張淑萍 楊秀瑋

輸卵管妊娠腹腔鏡下切開(kāi)取胚術(shù)49例臨床對(duì)比分析

張淑萍 楊秀瑋

目的 腹腔鏡小創(chuàng)傷手術(shù)治療輸卵管妊娠切開(kāi)取胚過(guò)程中采用不同手術(shù)方法術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間, 術(shù)后血HCG下降速度及術(shù)后并發(fā)癥的方面對(duì)比。方法 本區(qū)經(jīng)濟(jì)比較落后, 從2009年才開(kāi)始行腹腔鏡手術(shù)方法, 2012年開(kāi)始開(kāi)展輸卵管切開(kāi)取胚術(shù), 現(xiàn)將2012年至今本院開(kāi)始實(shí)施輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)共49例患者不同手術(shù)操作的方法進(jìn)行對(duì)比, 對(duì)照組共18例, 改進(jìn)組共31例。結(jié)果 腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)對(duì)有生育要求的患者是一種安全有效的手術(shù)方法。行不同的手術(shù)操作方法, 改進(jìn)組的術(shù)中出血少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 但兩組術(shù)后血HCG下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下用單極電凝切開(kāi)妊娠部位治療輸卵管妊娠效果顯著, 值得推廣。

異位妊娠；切開(kāi)取胚術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程。也稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥, 引起管腔通暢不佳, 阻礙孕卵正常運(yùn)行,使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育, 導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。本例研究的手術(shù)病例49例, 年齡均在20～37歲之間,發(fā)生輸卵管妊娠, 保守治療存在禁忌證, 合并內(nèi)出血的患者,患者有生育要求, 所有病例在手術(shù)中均明確診斷為輸卵管妊娠, 有3例妊娠部位破裂, 其余均為輸卵管妊娠流產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)49例宮外孕患者行腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)不同手術(shù)操作方法進(jìn)行臨床分析。患者均采用全麻,術(shù)前常規(guī)壓胃, 患者取截石位, 常規(guī)氣腹針穿刺成功后形成氣腹, 臍部上緣穿刺置入目鏡, 依次穿刺另外3個(gè)洞, 常規(guī)探查, 吸盡腹腔內(nèi)積血后, 用無(wú)損傷鉗加持患側(cè)輸卵管, 妊娠處輸卵管系膜下方注入稀釋的垂體后液注射液減少術(shù)中出血, 對(duì)照組18例用剪刀剪開(kāi)妊娠部位輸卵管長(zhǎng)約2～3 cm, 用分離鉗取出妊娠物, 用雙極對(duì)出血部位電凝止血。改進(jìn)組31例用單極電凝切開(kāi)妊娠部位輸卵管, 用分離鉗從妊娠處兩側(cè)向切口部位輕輕擠壓取出妊娠物, 用雙極對(duì)出血部位電凝止血。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)形式表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法的出血量及術(shù)后血HCG下降程度的對(duì)比。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法的出血量及術(shù)后血HCG下降程度( x-±s)

手術(shù)后無(wú)一例發(fā)生持續(xù)性宮外孕, 無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)良好, 有20例合并貧血, 10例術(shù)中行自體輸血。分析原因：本區(qū)經(jīng)濟(jì)落后, 人們的就醫(yī)意識(shí)差, 患者發(fā)生異位妊娠未及時(shí)就診檢查及采取措施, 以致發(fā)生異位妊娠大量?jī)?nèi)出血后才就診有關(guān)。所以手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與患者腹腔出血多少有關(guān), 不作為此文探討的重點(diǎn)。輸卵管妊娠行切開(kāi)取胚的保守手術(shù)的目的主要是徹底清除妊娠物, 完全止血及減少保留的輸卵管的損傷。有研究顯示：實(shí)施保留輸卵管手術(shù)的患者術(shù)后2年內(nèi)的宮內(nèi)妊娠的幾率比切除輸卵管的高2倍,保留輸卵管的手術(shù)明顯有益于保留生育功能［1］。

手術(shù)的病例在切開(kāi)取胚的切口多為2～3 cm, 一般與輸卵管內(nèi)妊娠物的長(zhǎng)度基本相同, 確保完全切除妊娠物, 防止術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。有報(bào)道腹腔鏡異位妊娠手術(shù)發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的幾率可達(dá)20%［2］。如果單純提出妊娠物則發(fā)生殘留的幾率增加, 用分離鉗從妊娠處兩側(cè)往切口部位輕擠壓輸卵管使妊娠物完全脫落, 這樣則減少了妊娠物殘留的可能, 故用此法對(duì)于徹底清除妊娠物比較適宜, 但操作過(guò)程中要輕柔, 以防發(fā)生擴(kuò)大輸卵管損傷。

在手術(shù)部位輸卵管系膜內(nèi)注射垂體后葉注射液防止出血, 因妊娠部位輸卵管充血, 血管增多, 所以在切開(kāi)手術(shù)部位時(shí), 如果用剪刀雖對(duì)輸卵管無(wú)電凝損傷, 但使手術(shù)時(shí)出血量明顯增加, 如果用電凝切開(kāi)則輸卵管切緣出血明顯減少,主要與切開(kāi)時(shí)切緣血管電凝止血有關(guān), 取出胚胎后則沖洗妊娠部位, 再電凝止血, 禁止大范圍盲目電凝止血?jiǎng)t擴(kuò)大輸卵管損傷。

如果為減少輸卵管損傷, 手術(shù)中取出妊娠物后可行輸卵管縫合術(shù), 前提是清除干凈妊娠物, 縫合止血減少了電凝對(duì)輸卵管損傷, 但術(shù)后瘢痕增加了輸卵管愈合后形成瘢痕造成輸卵管狹窄的可能。增加了再次發(fā)生宮外孕的幾率。

本研究病例術(shù)后均痊愈, 無(wú)一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后定期復(fù)查監(jiān)測(cè)血HCG是了解有無(wú)持續(xù)性異位妊娠的重要指標(biāo), 術(shù)后因終止妊娠, 大部分患者血HCG下降＞90%以上, 有報(bào)道稱［3］如果血HCG下降程度＜50%則發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的可能性大。這是就要采用米非司酮片口服或MTX肌內(nèi)注射以進(jìn)一步治療。

術(shù)后患者隨訪很重要, 由于本地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件的限制及各種原因, 大部分患者未定期隨訪, 術(shù)后3個(gè)月患者應(yīng)行輸卵管造影以了解雙側(cè)輸卵管是否通暢, 但由于各方面條件限制,有一部分患者門(mén)診隨訪行輸卵管通液, 但此方法只能表明輸卵管通暢與否, 不能顯示手術(shù)側(cè)輸卵管的情況。因患者發(fā)生宮外孕的原因就是輸卵管管腔或周圍的炎癥, 引起管腔通暢不佳, 阻礙孕卵正常運(yùn)行, 使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育,導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。術(shù)后患者是否正常妊娠或再次宮外孕及再次手術(shù)側(cè)宮外孕均需要長(zhǎng)期隨訪才能取得更好的臨床資料。這就需要做好出院宣教, 也需要患者有好的依從性能配合隨訪。

［1］ Mol BW, Matthijsse HC, Tinja DJ, et al.Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy.Hum Reprod, 1998, 13(7) 1804-1810.

［2］ 方光光, 陳紅, 高素清.腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合局部注射MTX預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的臨床探討.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然版), 2006 , 3(3):253-254.

［3］ 張春聯(lián), 陳雙勛, 劉寶琴.輸卵管腹腔鏡術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2005, 11(7):750-752.

2014-03-26］

844000 新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院婦二科