黃淑媛 覃川平 黃麗雅 朱奮油 黃涌森 廖衛(wèi)華 楊經(jīng)緯 孔祥資

探討腦癱吞咽障礙有效的康復(fù)方案和療效的最佳評估時間

黃淑媛 覃川平 黃麗雅 朱奮油 黃涌森 廖衛(wèi)華 楊經(jīng)緯 孔祥資

目的 通過探討腦癱吞咽障礙不同康復(fù)方案的療效, 找出合理的康復(fù)方案及評估康復(fù)效果的最佳時間點。方法 150例腦癱合并吞咽障礙的患兒隨機(jī)分為A、B、C三組, 于治療前、治療后3、6、12、18、24個月分別用量表1、量表4及量表7進(jìn)行評分, 并進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。結(jié)果 ①組內(nèi)不同時間點評分比較：C組最先出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異, 各組的評分均從6個月始分別與治療前兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；②組間不同時間點評分的兩兩比較：A組與B組：量表1及量表4, 24個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組與C組3個量表差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B組與C組:量表1 , 18個月始；量表4, 12個月始和量表7, 6個月始差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 間接策略+直接策略是腦癱吞咽障礙比較經(jīng)濟(jì)有效的治療方案?？祻?fù)治療6個月是評估療效的最佳時間點。

腦癱； 吞咽障礙；評估量表

腦癱是一種常見病和多發(fā)病, 我國現(xiàn)有腦癱患兒約400萬以上, 腦癱患兒吞咽困難的發(fā)生率為57%～92%［1］。腦癱還可能導(dǎo)致吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥, 使住院時間延長, 甚至危及患者生命［2-4］, 嚴(yán)重影響患兒的體格生長、營養(yǎng)、健康和生活質(zhì)量［5］, 給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān), 有些患兒甚至被家庭遺棄。國內(nèi)有關(guān)腦癱患兒吞咽障礙方面的研究甚少, 吞咽障礙尚未得到足夠重視［6］。同時腦癱吞咽障礙康復(fù)是一個長期過程, 需有一合適時間點能對康復(fù)效果做出判斷,若療效欠佳, 便可及時改變康復(fù)方案, 做到用更少的投入讓患兒得到更為及時有效的康復(fù)。本研究對福利機(jī)構(gòu)腦癱合并吞咽障礙的患兒進(jìn)行綜合康復(fù)治療, 旨在尋找適合福利機(jī)構(gòu)內(nèi)腦癱吞咽障礙患兒的康復(fù)方案及療效評估最佳時間, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對象：年齡在8個月～15歲7個月, 其中男95例,女55例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年全國腦癱會議的標(biāo)準(zhǔn)［7］；②治療前用日本康復(fù)界吞咽困難評估量表進(jìn)行評估, 患兒須同時達(dá)到：量表1評分＞3分, 量表4≥3級和量表7≥3級的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營養(yǎng)不良；③多器官功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進(jìn)行隨機(jī)分成A、B、C三組, 每組50例, 三組患兒在年齡、性別、體重、營養(yǎng)狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1.2.2 康復(fù)方案［8-10］A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補償策略；C組予間接策略+直接策略+補償策略,三組其他常規(guī)治療措施一樣。①補償性策略：改變食物通過口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略(基礎(chǔ)訓(xùn)練)：是針對與攝食-吞咽活動有關(guān)的口面部器官進(jìn)行的功能訓(xùn)練；③直接策略(攝食訓(xùn)練)：訓(xùn)練時引導(dǎo)患者直接做吞咽動作, 改善吞咽的病理生理狀況, 包括改變進(jìn)食體位、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)和進(jìn)食環(huán)境等。

1.2.3 評估方法 治療前, 治療后3、6、12、18個月由1名副主任醫(yī)師和1名康復(fù)師用量表1、量表4和量表7進(jìn)行吞咽障礙的程度分級及評分。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 量表1 藤島一郎吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)：分級較細(xì), 評分為0～10分, 10分為正常吞咽, 評分越低表示吞咽困難的程度越重［11］。

1.3.2 量表4 吞咽障礙程度分級：以所能吞咽食物的種類及營養(yǎng)攝取途徑為線索, 分為正常、輕、中、重4個層面,從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級［10］。

1.3.3 量表7 才藤榮一吞咽障礙7級評價法：1級唾液誤咽；2級食物誤咽；3級水的誤咽；4級機(jī)會誤咽；5級口腔問題；6級輕度障礙；7級正常范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù), 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用不同時間點重復(fù)測量方差分析法, 以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)不同時間點評分兩兩比較 C組最先出現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 3個量表6個月始各組與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.2 組間不同時間點評分的兩兩比較 A組與B組量表1及量表4, 24個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。B組與C組:量表1, 18個月及24個月(P＜0.01)；量表4, 12個月、18個月及24個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；量表7, 6個月、12個月, 18個月及24個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各組不同時間點量表1, 量表4及量表7評分變化比較( x-±s)

表2 各組間不同時間點評分變化比較( x-±s)

3 討論

我國兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒, 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙, 康復(fù)治療工作量大, 人員、器材及經(jīng)費不足。眾所周知, 腦癱吞咽障礙康復(fù)時間長, 必須對康復(fù)方案是否有效盡早作出判斷, 才能及時作出調(diào)整, 讓患兒得到更為有效的治療, 充分節(jié)約和合理利用康復(fù)資源, 把機(jī)會讓給更有康復(fù)價值的患兒。故希望找出能對康復(fù)效果作出評價的最佳時間點和適合福利機(jī)構(gòu)腦癱患兒吞咽障礙的康復(fù)方案。

本研究觀察各組組內(nèi)不同時間點兩兩比較評分變化發(fā)現(xiàn)：①各組經(jīng)康復(fù)治療后評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；②三組的評分均從6個月始分別與治療前兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), 故康復(fù)治療6個月時是觀察治療效果的最佳時間點。當(dāng)康復(fù)治療至6個月時患兒的吞咽障礙的評分或分級無明顯改善時, 提示患兒可能預(yù)后欠佳,需調(diào)整康復(fù)方案。

本研究觀察組間不同時間點評分的兩兩比較發(fā)現(xiàn)：①B與C組：量表1從18個月始、量表4從12個月始及量表7從6個月始差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示C組加用直接策略康復(fù)療效優(yōu)于B組；②A與B組, 24個月時量表1及量表4出現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 而A與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 說明C組在A組基礎(chǔ)上加用補償策略并未起到很大的效果, 且補償策略操作難度大、患兒配合度差, 費時、費力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡便經(jīng)濟(jì)有效。

綜上所述, 在福利機(jī)構(gòu)對腦癱吞咽障礙患兒進(jìn)行康復(fù)時,需綜合考慮到投入與療效, 用盡可能少的投入產(chǎn)生更好的療效。因此6個月是觀察是否有康復(fù)效果的最佳時間點, 間接策略+直接策略是比較經(jīng)濟(jì)有效的方案。

［1］ Fung EB, Samson-Fang L, Stallings VA, et al.Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy.J Am Diet Assoc, 2002(102):361-373.

［2］ Martino R, Martin RE, Black S.Dysphagia after stroke and its management.CMAJ, 2012, 184 (10):1127-1128.

［3］ Masiero S, Pierobon R, Previato C, et al.Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia: a six-month follow up study.Neurol Sci, 2008, 29(3): 139-145.

［4］ Sellars C, Bowie L, Bagg J, et al.Risk factors for chest infection in acute stroke:a prospective cohort study.Stroke, 2007, 38(8):2284-2291.

［5］ 侯梅, 姜艷萍, 楊會娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運動特點及其臨床評定.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2011, 33(12):902-905.

［6］ 姜艷平, 侯梅, 竇坦鳳, 等.腦癱患兒吞咽障礙及其與粗大運動功能分級的關(guān)系.中國康復(fù)理論與實踐, 2010, 16(12):1169-1171.

［7］ 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會, 中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2007, 29(5):309.

［8］ 韓瑞.腦卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展.安徽醫(yī)藥, 2009, 3(12): 1381-1386.

［9］ 馮慧, 潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進(jìn)展.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 26(5):491-496.

［10］ 黃治飛, 朱幼玲.腦卒中后吞咽障礙的評估及治療研究進(jìn)展.安徽醫(yī)學(xué), 2009, 13(3):236-238.

［11］ 楊麗, 崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16(34):4214-4216.

Cerebral palsy dysphagia effective rehabilitation program and the best time to assess the curative effect

HUANG Shu-yuan, QIN Chuan-ping, HUANG Li-ya, et al.
Social Services Center of Longgang District, Shenzhen 518172, China

Objective To discuss curative effect of different cerebral palsy dysphagia rehabilitation programs to find reasonable rehabilitation programs and the best time to assess the effect of rehabilitation.Methods Divided 150 cases of cerebral palsy patients with dysphagia were randomly into group A , group B, group C.Before treatment, after 3-month, 6-month, 12-month,18-month and 24-month treatment, scale 1, scale 4 and scale 7 were respectively used to score, and repeated measures analysis of variance.Results ①Score comparison in groups at different time,group C first appeared significant differences, Score comparison in all groups have highly significant difference between before treatment and 6 months after treatment(P＜0.01).②Pairwise comparison between groups at different time points: between group A and group B, there was significant difference in scale 1 and scale 4 scores after 24 months after treatment(P＜0.05), there was no significant difference between group A and group C.Between group B and group C: there was significant difference in scale 1 scores form 18th months after treatment, in scale 4 scores from the 12th month after treatment and in scale 7 scores from the 6th months after treatment (P＜0.05).Conclusion Indirect strategy+direct strategy are economic and effective method forcerebral palsy dysphagia rehabilitation, 6-month treatment is the best time to assess effect of rehabilitation.

Cerebral palsy; Dysphagia; Assessment scale

2014-04-18］

深圳市科技計劃項目(項目編號：201203363)

518172 深圳市龍崗區(qū)社會福利中心

黃淑媛