邢書(shū)軍

全麻不同通氣方法用于腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的比較研究

邢書(shū)軍

目的 觀察比較全麻不同通氣方法在腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇ASA I～Ⅱ級(jí)擇期行未破裂腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者100例，分為兩組，即喉罩組(H組)和氣管插管組(T組)，每組50例。術(shù)中記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、停藥后呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩時(shí)間以及喉罩或氣管導(dǎo)管拔除時(shí)患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳以及術(shù)后有無(wú)咽痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 插管(罩)前后比較，喉罩組SBP、DBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組明顯升高(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。股動(dòng)脈插管開(kāi)始行腦動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)SBP、DBP、HR兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組BP、HR明顯升高(P<0.05),兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 喉罩通氣全麻行腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

喉罩通氣全麻；腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)；比較研究；氣管插管全麻

腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)操作精細(xì)，要求患者絕對(duì)制動(dòng)，否則患者術(shù)中躁動(dòng)或嗆咳就有可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂危及患者生命，因此此類手術(shù)要求做到術(shù)中充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，無(wú)躁動(dòng)，術(shù)后即時(shí)清醒以便對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行早期判斷。傳統(tǒng)的氣管插管全麻由于麻醉誘導(dǎo)插管期和麻醉恢復(fù)拔管期急劇血流動(dòng)力學(xué)變化和嗆咳應(yīng)引起重視，喉罩作為一種新興的通氣工具，置入簡(jiǎn)單，刺激小，越來(lái)越廣泛用于全麻，本研究通過(guò)喉罩通氣全麻和氣管插管全麻用于腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，比較二者優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA I～Ⅱ級(jí)擇期行未破裂腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者100例，男52例，女48例，年齡28～75歲?；颊咝g(shù)前無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)嚴(yán)重咽喉病病史及肝腎功異常。隨機(jī)分為兩組，即喉罩組(H組)和氣管插管組(T組)，每組50例。本研究得到本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，麻醉前均向患者及家屬告知麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者及家屬同意后入組，并簽署麻醉知情同書(shū)。

1.2 方法 兩組患者介入手術(shù)室后均接Datex-ohmeda監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓 、心電、脈搏氧飽和度、 呼氣末二氧化碳分壓及TOF(四個(gè)成串刺激)肌肉松弛度監(jiān)測(cè)，然后貼上熵指數(shù)專用電極進(jìn)行熵指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，指導(dǎo)麻醉藥用量，記錄兩組患者麻醉及手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉藥物用量、術(shù)畢清醒時(shí)間及拔管時(shí)間。開(kāi)放上肢靜脈，將患者的性別、年齡等參數(shù)輸入靶控泵，面罩吸純氧 3 min開(kāi)始誘導(dǎo)。誘導(dǎo)時(shí)設(shè)定異丙酚(得普利麻，阿斯利康公司)模擬血漿靶濃度3 μg/ml，瑞芬太尼模擬血漿靶濃度6 ng/ml,意識(shí)消失后給予維庫(kù)浪按0.1 mg/kg輔助氣管內(nèi)插管或置入喉罩接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼末CO2分壓維持在35～40 mmHg，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短和TOF監(jiān)測(cè)適時(shí)追加維庫(kù)溴銨2 mg,通過(guò)維持熵指數(shù)值變化調(diào)節(jié)異丙酚靶濃度維持適宜的麻醉深度手術(shù)結(jié)束時(shí)分別停止異丙酚和瑞芬太尼輸注，喉罩組執(zhí)筆式盲探置入普通喉罩，通過(guò)手控呼吸時(shí)患者胸廓抬舉、呼吸音聽(tīng)診清晰和無(wú)異常氣流聲及呼氣末二氧化碳分壓波形變化判斷喉罩的位置良好。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)患者 HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2，記錄時(shí)間點(diǎn)為：誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管(罩)即刻(T2)、插管(罩)后lmin(T3)、插(罩)管后3 min(T4)、股動(dòng)脈穿刺置管時(shí)(T5)、拔管(罩)即刻(T6)，停藥后呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩時(shí)間以及喉罩或氣管導(dǎo)管拔除時(shí)患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳以及術(shù)后有無(wú)咽痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 隨機(jī)抽取的兩組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后(插入氣管導(dǎo)管或喉罩前)BP、HR變化組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。插管(罩)前后比較，喉罩組SBP、DBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組明顯升高(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。股動(dòng)脈插管開(kāi)始行腦動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)SBP、DBP、HR兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇拔管(罩)時(shí)，H組DBP、SDB、HR較術(shù)中略升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T組BP、HR明顯升高(P<0.05),兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血流動(dòng)力學(xué)變化見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化

注：與H組相比，aP<0.05;與T0相比，bP<0.05

2.3 復(fù)蘇期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 手術(shù)結(jié)束停藥H組呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均短于T組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。H組患者拔除喉罩時(shí)，2例患者發(fā)生體動(dòng)，未見(jiàn)嗆咳、惡心嘔吐，術(shù)后無(wú)咽痛。T組拔管時(shí)體動(dòng)、嗆咳、嘔吐發(fā)生率明顯高于H組，術(shù)后咽痛率高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者蘇醒恢復(fù)期情況

注：與H組相比，aP<0.05

表3 兩組患者蘇醒恢復(fù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

注：與H組相比，aP<0.05

3 討論

近年來(lái)，由于DSA技術(shù)的飛速發(fā)展，像腦動(dòng)脈瘤這類手術(shù)，經(jīng)常在介入下進(jìn)行，這樣，頭部就暴露在麻醉醫(yī)生的視野中，使運(yùn)用喉罩通氣成為一種選擇[1]，在本研究中，插管組在插、拔管前后HR增快、血壓升高明顯，而喉罩組置、拔除喉罩前后心血管反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；蘇醒期間，插管組體動(dòng)、嗆咳發(fā)生率明顯高于喉罩組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[2]，這與氣管內(nèi)插管使會(huì)厭感受器、舌跟頸部肌肉深部感受器及氣管黏膜受機(jī)械性刺激，激活交感-腎上腺能-血管緊張素系統(tǒng)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮有關(guān)。而喉罩無(wú)喉頭及氣管的機(jī)械刺激，患者耐受性較好，這對(duì)麻醉期間維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣的發(fā)生有重要意義[3]。因此喉罩通氣作為一種聲門(mén)上氣道管理技術(shù)，其操作方便、迅速，無(wú)喉鏡插入、導(dǎo)管過(guò)聲門(mén)等機(jī)械刺激，手術(shù)后咽痛發(fā)生率降低，用藥量少易清醒等優(yōu)點(diǎn)，與氣管插管比較用于腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但由于喉罩與呼吸道相對(duì)連接，不能完全隔離呼吸道和食管，增加了胃脹氣、反流和誤吸的危險(xiǎn)[4]。本研究喉罩置入后通過(guò)觀察胸廓抬舉、呼吸音聽(tīng)診清晰和無(wú)異常氣流聲判斷喉罩的位置良好，氣道壓力均<20 cmH2O，且麻醉深度適宜，無(wú)一例胃脹氣、反流和誤吸的發(fā)生?？傊?，在嚴(yán)格的患者選擇、麻醉期間加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理、確保隨時(shí)順利更換氣管導(dǎo)管的安全保障下，喉罩通氣全麻行腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1] 許海芳.喉罩及插管型喉罩的進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2000,21(1):51,54.

[2] Priebe HJ. Aneury smal subarachnoid naemorrhage and the aneceshetist.Br J Anaesth,2007,99(1):102-118.

[3] 白金俊,楊瑞廣.經(jīng)數(shù)字減影血管造影行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的麻醉體會(huì).臨床與實(shí)踐,2007,11(5):398-399.

[4] 楊旭東,董穩(wěn),劉克英,等.喉罩在頭頸部手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(12):1047-1049.

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