陳靜平 楊洲 鄭小敏 陽曉敏 楊靜雅 吳裕林

宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用

陳靜平 楊洲 鄭小敏 陽曉敏 楊靜雅 吳裕林

目的 探討診斷和治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)的有效方法。方法 34例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者, 隨機分為甲氨蝶呤(MTX)全身化療組12例(MTX組)及MTX+直接刮宮組(6例), MTX+米非司酮+宮腔鏡電切術(shù)治療16例為MTX聯(lián)合宮腔鏡組。觀察比較各組療效。結(jié)果 入組的34例患者均完成上述治療, MTX組成功率58.3%, 住院時間(24.5±8.3)d；術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復(fù)正常時間(28.9±15.0)d；直接刮宮組成功率50.0%, 手術(shù)時間(20.0±7.5)min, 術(shù)中出血量(316.7±162.5)ml, 住院時間(15.5±+5.6)d；術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間(15.5±3.7)d；MTX組聯(lián)合宮腔鏡組, 成功率100.0%, 手術(shù)時間(37.5±12.5)min, 術(shù)中出血量(45.7±32.5)ml, 住院時間(9.5±1.2)d；術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間(10.5±2.7)d；所有患者無一例嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 早期超聲診斷可以為子宮瘢痕妊娠的治療提供重要依據(jù), 經(jīng)過MTX+米非司酮治療后行宮腔鏡電切術(shù)治療取得了滿意的療效,優(yōu)于MTX單藥治療, 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；甲氨蝶口令；米非司酮；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處, 妊娠物完全位于子宮腔外,周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍, 是一種特殊類型的異位妊娠［1］。占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1%［2］。因其易發(fā)生子宮破裂, 難以控制的大出血等并發(fā)癥, 日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。由于CSP發(fā)生率低, 目前對該病的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 且隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升, 其發(fā)病率亦明顯增加, 現(xiàn)對2006年1月～2012年6月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的34例患者臨床資料作一分析, 探討其診斷及合理的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年1月～2012年6月期間收治的34例瘢痕妊娠患者, 年齡26～41歲, 平均年齡(32.7±4.7)歲,末次剖宮產(chǎn)距該次妊娠時間8個月～7.5年, 平均(4.3±1.7)年,其中24例有1次剖宮產(chǎn)史, 10例有2次剖宮產(chǎn)史, 剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口, 此次妊娠停經(jīng)時間為39～65 d, 平均(49.3±7.5)d, 陰道超聲檢查妊娠囊直徑10～45 mm, 平均直徑(27.0±2.3)mm。根據(jù)患者的適應(yīng)證采取不同的方式進行治療, 共分為三組, 三組患者年齡、孕齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕囊大小等比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷依據(jù) 據(jù)患者的尿, 血β-HCG測定和陰道超聲檢查結(jié)果作為臨床診斷依據(jù)［3］。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①無宮腔妊娠證據(jù)；②無宮頸妊娠證據(jù)；③孕囊生長在子宮下段前壁；④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。超聲檢查的主要特點：①子宮腔與頸管內(nèi)均未見妊娠囊；②孕囊位于子宮峽部的前部；③可伴有孕囊和膀胱間肌性組織的厚度<5 mm, 且有缺損；④偶見子宮下段肌性組織斷損, 孕囊突于其間。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) ①一般情況良好, 無活動性陰道出血；②妊娠囊或包塊直徑≤50 mm；③血β-HCG<5000 IU/L；④B超未見胚胎原始血管搏動；⑤肝、腎功能及血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)正常；⑥無甲氨蝶呤禁忌證。

1.4 治療方法

1.4.1 MTX組 共12例患者, 所有患者入院后進行常規(guī)體檢, 排除血液、肝、腎及凝血功能障礙性疾病, 給予MTX進行全身使用, 0.4 mg/m2肌內(nèi)注射, 1次/d, 連用5 d, 隔天監(jiān)測血常規(guī)及β-HCG, 間隔2 d復(fù)查陰道超聲, 療程結(jié)束監(jiān)測肝、腎功能。

1.4.2 直接刮宮組 共6例患者, 所有患者入院后進行常規(guī)體檢, 排除血液、肝、腎及凝血功能障礙性疾病, B超引導(dǎo)下直接刮宮。

1.4.3 MTX聯(lián)合宮腔鏡組 共16例患者。①MTX的使用：所有患者排除MXT禁忌證, 予肌內(nèi)注射MXT, 0.4 mg/m2, 1次/d, 連用5 d, 隔天監(jiān)測血常規(guī)及β-HCG, 間隔2 d復(fù)查陰道超聲, 療程結(jié)束監(jiān)測肝、腎功能, β-HCG下降至1000 IU/L后,開始予米非司酮片25 mg/次, 2次/d, 連服3 d, 第4天行宮腔鏡下病灶切除術(shù)；②宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)手術(shù)指征：血β-HCG下降至1000 IU/L；陰道超聲提示子宮下段前壁切口瘢痕處妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊超聲測量大小減少至入院的2/3或以上, 且彩色多普勒提示血流明顯減少或無血流；③宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)手術(shù)方法：術(shù)前充分備血, 應(yīng)用美國史賽克持續(xù)灌流式電視宮腔鏡檢查器械, 檢查時使用全自動液體膨?qū)m機, 膨?qū)m液為5%葡萄糖, 膨?qū)m壓力設(shè)置在80～180 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。按宮腔鏡操作常規(guī), 外陰、陰道常規(guī)消毒, 術(shù)前患者排空膀胱, 術(shù)中腹部超聲監(jiān)測, 宮腔鏡置人宮頸管內(nèi)口后B超引導(dǎo)下先窺視整個宮腔, 觀察病灶在宮腔內(nèi)位置、形態(tài), 術(shù)中宮腔表現(xiàn)為宮頸上段內(nèi)口處見淡黃色妊娠囊, 血供不明顯, B超監(jiān)測下宮腔鏡下成功清除妊娠組織物10～20 g, 與瘢痕組織粘連緊密的陳舊組織予環(huán)形電極切除, 術(shù)后組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素, 并觀察患者陰道流血、腹痛情況。術(shù)后繼續(xù)每周監(jiān)測血常規(guī)β-HCG及肝、腎功能連續(xù)4次。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 對比三組患者的治療成功率、治療效果、住院時間、住院費用、手術(shù)過程中出血量、血β-HCG恢復(fù)正常時間, 以此來判別三種治療方法的利弊。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗與秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)效果比較 三組患者手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。MTX聯(lián)合宮腔鏡組手術(shù)成功率明顯高于MTX組及直接刮宮組(P=0.005), 直接刮宮組手術(shù)時間短于MTX聯(lián)合宮腔鏡組(P=0.003), 術(shù)中出血量MTX聯(lián)合宮腔鏡組明顯少于直接刮宮組(P＜0.0001)；住院時間MTX聯(lián)合宮腔鏡組明顯少于其他兩組(P＜0.0001)。見表1。

2.2 三組術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組患者術(shù)后出血量、出血時間及血β-HCG恢復(fù)時間比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01), MTX聯(lián)合宮腔鏡組患者術(shù)后出血量、出血時間及血HCG恢復(fù)時間明顯少于MTX組及直接刮宮組(P＜0.001), 三組住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.301), 見表2。

2.3 兩組術(shù)后首次來月經(jīng)時間 MTX聯(lián)合宮腔鏡組患者絕大多數(shù)在60 d內(nèi)月經(jīng)來潮, MTX聯(lián)合宮腔鏡組患者月經(jīng)來潮時間與各組相比(P=0.177), 但是其總體趨勢較其他各組時間有所減少。見表3。

表1 CSP不同治療方法療效的比較［n (%), x-±s］

表2 CSP不同治療方法術(shù)后恢復(fù)情況的比較( x-±s)

表3 CSP不同治療方法術(shù)后首次來月經(jīng)時間［n (%)］

2.4 并發(fā)癥 所有使用MTX化療患者未出現(xiàn)骨髓抑制及肝、腎功能損害及消化道癥狀。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制及診斷 CSP多發(fā)生于有剖宮產(chǎn)史的婦女, 再次妊娠時, 胚胎著床在前次子宮切口處,其確切病因和發(fā)病機制尚不明確。有關(guān)CSP受精卵著床最為可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層, 形成與宮腔相通的細(xì)小裂隙或竇道, 受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植［5］。早期確診及時治療是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施, 目前臨床中對于子宮瘢痕部位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠超聲檢查進行確診, 近來隨著診斷技術(shù)的提高, 尤其是高分辨率超聲及經(jīng)陰道三維超聲的廣泛應(yīng)用, 可以更清晰看到孕囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層組織及妊娠物周圍滋養(yǎng)層的血流, 并通過觀察孕囊形態(tài)的完整性, 同宮頸管的位置關(guān)系,與流產(chǎn)和宮頸妊娠區(qū)別［6］。此外還應(yīng)注意瘢痕妊娠的特殊情況：①警惕胚囊滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤膀胱, 引起相應(yīng)的癥狀和體征,必要時需行膀胱鏡檢查排除；②胚囊滋養(yǎng)細(xì)胞穿透子宮下段瘢痕組織, 胚囊落入腹腔, 繼續(xù)生長, 形成腹腔妊娠, 需行腹腔鏡檢查明確診斷。本組病例術(shù)前均通過經(jīng)陰道彩超或三維超聲確診, 無明確浸潤膀胱或穿透子宮下段肌層的臨床表現(xiàn)及證據(jù), 并于術(shù)中、術(shù)后得到了臨床及病理檢查的確證, 提示經(jīng)陰道超聲是診斷CSP的可靠手段。

3.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療 對早期發(fā)現(xiàn)的CSP其治療方法有多種選擇［7］, 如藥物治療, 刮宮術(shù)、局部病灶切除加子宮修補術(shù), 子宮動脈栓塞術(shù), 髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)等。采取何種方法治療主要取決于患者的孕周、血β-HCG值、胚囊直徑、出血量及一般情況等。但在各種治療過程中仍有大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。MTX是葉酸還原酶抑制劑, 主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸, 從而使嘌吟核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉(zhuǎn)移作用受阻, 導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制, 主要作用于細(xì)胞周期的S期, 屬細(xì)胞同期特異性藥物, 可有效抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生, 使絨毛變性壞死, 效果確切、副作用小, 尤其適用于病灶包塊不大但滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生活躍的病例,給藥途徑有肌內(nèi), 靜脈、局部孕囊注射或子宮動脈灌注化療,本組病例采用肌內(nèi)注射給藥, 方便操作, 患者易接受。

本研究結(jié)果顯示, MTX單藥治療CSP的成功率較MTX聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡綜合治療成功率低, MTX聯(lián)合宮腔鏡組患者的住院時間、術(shù)中出血量、成功率, 術(shù)后血β-HCG下降時間等均優(yōu)于單純MTX組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。此外, MTX聯(lián)合宮腔鏡組, 在行宮腔鏡治療前, 應(yīng)用米非司酮, 其主要用于松解機化組織, 利于妊娠組織剝離, 減少強行撕剝所致出血的風(fēng)險, 宮腔鏡在直視下手術(shù), 更安全, 避免子宮穿孔,并可有效地電凝止血, 大大減少了手術(shù)時間, 術(shù)后出血, 縮短住院時間, 可以更快、更徹底地清除妊娠物。

綜上所述, 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善, 早期對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進行診斷并及時進行治療是避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段。治療方案的選擇需根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能,醫(yī)院診療條件綜合考慮, 最佳治療方案仍然在探索之中, 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 一旦確診, 應(yīng)立即終止妊娠。而早期診斷, 及時處理是良好結(jié)局的關(guān)鍵。本研究對早期診斷為CSP的患者,給予MTX與米非司酮聯(lián)合宮腔鏡的治療方法, 可取得滿意療效, 出血少, 副作用小, 安全可靠, 住院時間短, 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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Application of hysteroscopy combined with methotrexate in the treatment of caesarean scar pregnancy

CHEN Jing-ping, YANG Zhou, ZHENG Xiao-min, et al.
Department of Gynaecology and Obstetrics, Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guigang 537100, China

Objective To investigate the effective therapy of diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy (CSP).Methods A total of 34 cases of CSP were randomly divided into two groups.There were 12

methotrexate (MTX) systemic chemotherapy (MTX group), 6 cases received dilatation and curettage, and 16 cases received MTX combined with mifepristone and hysteroscopic resection.Results All treatments were accomplished in 34 cases.The success rate of the MTX group was 58.3%, hospital stays was (24.5±8.3) d, recovery time of human chorionic gonadotropin (β-HCG) was (28.9±15.0) d.The success rate of the dilatation and curettage group was 50.0%, operation time was (20.0±7.5) min, intraoperative bleeding volume was (316.7±162.5) ml, hospital stays was (15.5±5.6) d, recovery time ofβ-HCG was (15.5±3.7) d.The success rate of MTX and hysteroscopy group was 100.0%, operation time was (37.5±12.5) min, intraoperative bleeding volume was (45.7±32.5) ml, hospital stays was (9.5±1.2) d, recovery time ofβ-HCG was (10.5±2.7) d.There was no severe complications in the cases.Conclusion Early ultrasound diagnosis can provide important information for the treatment of CSP.The treatment of MTX, mifepristone and hysteroscopic resection is better than MTX therapy alone.The treatment is worthy of clinical popularization and application.

Cesarean section; Scar pregnancy; Methotrexate; Mifepristone; Hysteroscopy

2014-05-12］

537100 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科