葉群群　張謝　王丹萍等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡下治療大腸息肉的臨床療效、安全性。方法 對(duì)259例經(jīng)內(nèi)鏡下APC、EMR、ESD、高頻電凝電切術(shù)治療的大腸息肉患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果259例患者中258例均一次性成功切除，1例因術(shù)中無(wú)法徹底止血轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后4例早期出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后出血停止，1例出現(xiàn)穿孔，保守治療好轉(zhuǎn)。均無(wú)遲發(fā)性出血、灼傷、皮下氣腫等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉是一種簡(jiǎn)單、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 大腸息肉；內(nèi)鏡下治療；出血

[中圖分類號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0117-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and security of therapeutic endoscopy in colorectal polyps. Methods This study was retrospectively analyzed the clinical characteristics of 259 cases with colorectal polyps which were treated by APC， EMR， ESD，high-frequency electroblationt. Results Of 259 patients， 258 cases were successfully removed. One case can not completely stanch bleeding and turned surgical operation. Four cases were early postoperative bleeding， and the bleeding stopped under endoscopic hemostasis. There was one case of perforation which was improved after conservative treatment. There was no delayed bleeding， burns， subcutaneous emphysema and other complications. Concludion The endoscopic treatment of colorectal polyps is a simple， cheap， safe， reliable and is suitable for a wide range treatment， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colorectal polyp； Endoscopic treatment； Bleeding

大腸息肉是消化道的常見(jiàn)疾病，其臨床癥狀一般不明顯，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便秘等。大腸息肉尤其是腺瘤性息肉很容易引起癌變， 因此及時(shí)在內(nèi)鏡下切除大腸息肉對(duì)預(yù)防或根治大腸癌具有極其重要的意義[1]。目前適用于內(nèi)鏡息肉切除的方法很多，比如APC、EMR、ESD、高頻電凝電切術(shù)等，應(yīng)根據(jù)息肉的部位、大小、形態(tài)、有蒂或無(wú)蒂等選用不同的治療方法[2]?，F(xiàn)將我院2012年1月～2013年6月收治的259例結(jié)腸息肉患者的內(nèi)鏡治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年6月于我院消化內(nèi)科行內(nèi)鏡下治療的259例結(jié)大腸息肉患者。男167例（64.5%），女92例（35.5%），年齡11～83歲，平均56.5歲。臨床表現(xiàn)為便血或黏液血便48例，臍周及下腹痛29例，腹瀉46例，腹部不適68例，便秘36例，無(wú)明顯消化道癥狀，因其他原因行結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)者32例。全部病例均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理活檢，診斷結(jié)腸息肉明確。

1.2 儀器設(shè)備

采用 Olympus CF-240 結(jié)腸鏡，ERBEICC-200 高頻電發(fā)生器，APC 300 氬離子凝固器； Olympus SD-7L-1 圈套器、Olympus NM 201-0525黏膜注射針，Olympus HX-1-10LR金屬止血夾，F(xiàn)D-410 LR熱活檢鉗，MAJ-254尼龍繩，KD-610 LIT刀，KD-620 LR Hook刀等進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①行心電圖、血壓、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及腸鏡檢查，排除有內(nèi)鏡治療禁忌證的患者，對(duì)有凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病者不做腸鏡檢查，使用阿司匹林、華法林、波利維等藥物者停藥7 d以上，并監(jiān)測(cè)凝血功能；②術(shù)前1 d囑患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，并給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)行腸道清潔準(zhǔn)備，禁用甘露醇和甘油類腸道清潔劑；③所有患者均簽訂手術(shù)知情同意書(shū)；④檢查儀器，進(jìn)行模擬調(diào)試。

1.4 治療方法

根據(jù)息肉大小、形態(tài)和部位不同采用不同手術(shù)方式：?jiǎn)渭儍?nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC），高頻電凝電切術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)（ESD）。

1.5 術(shù)后處理

患者禁食 0～72 h，并臥床休息，住院觀察1～5 d，半月內(nèi)軟食。并觀察患者大便潛血、血紅蛋白和注意腹痛情況。部分ESD術(shù)后及時(shí)行影像學(xué)檢查明確是否存在術(shù)后穿孔。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下大腸息肉分布、大小

259例大腸息肉患者共切除或APC處理息肉673枚，回盲部18枚（2.6%），升結(jié)腸78枚（11.6%），橫結(jié)腸68枚（10.1%），降結(jié)腸74枚（11.0%），乙狀結(jié)腸226枚（33.6%），直腸209枚（31.1%）。息肉直徑<1 cm 458枚（68.1%），1～2 cm 186枚（27.6%），>2 cm 29枚（4.3%）。有蒂594例（88.3%），無(wú)蒂79例（11.7%）。endprint

2.2 病理結(jié)果

術(shù)后共送檢息肉 362枚：增生性息肉56枚，炎性息肉37枚，腺瘤性息肉 248枚 （其中合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 21枚，1例追加外科手術(shù)，術(shù)后病理提示為黏膜慢性炎，20例隨診），癌變21枚（3例局部癌變隨診，18例追加外科手術(shù)）（見(jiàn)表1）。直徑 <1 cm 9枚癌變，直徑1～2 cm 7枚癌變，直徑>2 cm 5枚癌變，癌變率隨息肉大小增大而顯著增加（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后療效

259例息肉患者，其中258例均一次性成功切除，1例因術(shù)中無(wú)法徹底止血轉(zhuǎn)外科手術(shù)；術(shù)后2例出現(xiàn)腹痛、血象高，考慮繼發(fā)腸道感染，抗炎治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后4例早期出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后出血停止；1例出現(xiàn)穿孔，保守治療好轉(zhuǎn)。259例患者均無(wú)遲發(fā)性出血、灼傷、皮下氣腫等并發(fā)癥。

3 討論

大腸息肉是大腸常見(jiàn)病，是起始于結(jié)腸黏膜表皮、向腔內(nèi)突起的贅生物。大腸息肉容易發(fā)生癌變，尤其是腺瘤性息肉，其癌變率約為1.4%～9.4%。且隨著腺瘤增大，癌變率明顯上升，而且1 cm以內(nèi)的小息肉也有癌變可能，本實(shí)驗(yàn)也得到相似結(jié)果，因此一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予治療[3，4]。以往息肉患者只能靠外科手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷大、手術(shù)所需時(shí)間比較長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等缺點(diǎn)，且不適于多部位多發(fā)息肉。伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡下治療是結(jié)直腸息肉有效的治療方法[5]。根據(jù)息肉大小、 有無(wú)蒂及蒂的粗細(xì)等情況選擇不同的內(nèi)鏡方法。下面就不同的內(nèi)鏡治療方法分別進(jìn)行討論。

APC是一種非接觸性的電凝技術(shù)，由于在電凝過(guò)程中表面組織層脫水可自然形成薄的電絕緣層，限制其凝固深度，大量的報(bào)道認(rèn)為其安全、有效且?guī)缀鯚o(wú)并發(fā)癥發(fā)生，已在內(nèi)鏡治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。本組病例中<0.5 cm 無(wú)蒂小息肉用APC燒灼處理，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。在治療過(guò)程中電極探頭不要太靠近內(nèi)鏡頭端，以免損傷內(nèi)鏡及其CCD。為避免黏膜下氣腫及微小穿孔發(fā)生，需注意控制探頭與組織的距離，而且應(yīng)避免探頭與黏膜長(zhǎng)時(shí)間直接接觸，Watson等認(rèn)為APC探頭與黏膜接觸超過(guò)3 s以上氣體就有可能向黏膜下組織逸出[7]。另外在操作過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度注氣以及及時(shí)吸出腔內(nèi)氣體。

高頻電凝電切術(shù)和EMR是消化道息肉內(nèi)鏡切除操作中的基本方法，其中EMR是在高頻電凝電切術(shù)和黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種治療手段[8]，本組病例中50%以上息肉使用上述方法處理。操作時(shí)應(yīng)注意避免腸腔充氣過(guò)多，以免引起腸壁相對(duì)變薄，對(duì)較大息肉行電切時(shí)要注意其形態(tài)，對(duì)有蒂及帶蒂較長(zhǎng)者，圈套器應(yīng)盡可能靠蒂的息肉側(cè)，不要過(guò)分將息肉提起，以免機(jī)械性離斷發(fā)生即刻出血，操作時(shí)應(yīng)注意通電時(shí)間和功率，盡可能徹底凝固，以黏膜發(fā)白為佳。對(duì)于廣基狀息肉者，可采用EMR術(shù)，腎上腺素能有效控制血管收縮，減輕組織腫脹，有效阻斷息肉的血供，達(dá)到預(yù)防止血的效果，且病灶明顯隆起后易于圈套，圈套時(shí)圈套器應(yīng)臨近息肉處并牽拉息肉，然后邊凝邊切，這樣既保證切除干凈又可避免穿孔。特別對(duì)于較大廣基狀息肉可采取分片切除，電凝時(shí)不要通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成較深的殘端灼傷，防止引起穿孔或透壁性漿膜炎，完全切除病變后可用金屬鈦夾對(duì)縫創(chuàng)面或APC電灼創(chuàng)面裸露血管，預(yù)防術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格按照規(guī)程操作，遵循先電凝后電切逐漸切割原則。不同部位的多發(fā)息肉則由右半結(jié)腸到左半結(jié)腸方向依次切除。上述操作的主要并發(fā)癥為出血和穿孔。Toyonaga等報(bào)道息肉摘除術(shù)后并發(fā)出血率0.3%～6.1%，黏膜下注射可以把病灶與肌層分離，電切時(shí)避免灼傷肌層引起穿孔及減少出血[9]。本組4例發(fā)生術(shù)后早期出血，均經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后出血停止，其中2例腸道準(zhǔn)備差，1例與過(guò)早進(jìn)食普食有關(guān)，未逐漸開(kāi)放飲食，1例為老年患者術(shù)前有阿司匹林使用病史，雖已做停藥處理，術(shù)后仍反復(fù)發(fā)生出血。因此術(shù)前要求腸道準(zhǔn)備徹底，術(shù)后患者應(yīng)注意飲食控制，對(duì)有出血高危因素患者尤其關(guān)注，及時(shí)內(nèi)鏡下止血處理。穿孔的發(fā)生可能與黏膜下注射劑量不夠、黏膜下層與肌肉層未完全分離 、切除指征掌握不嚴(yán)格、術(shù)中電凝電切使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。因此在操作時(shí)，需要注意黏膜下注射充分的液體，可多次多點(diǎn)注射，待病變充分隆起后再行治療。選擇適當(dāng)?shù)哪信浔龋莆蘸萌μ灼魇站o的速度。本組病例未見(jiàn)穿孔發(fā)生。

ESD操作復(fù)雜，技術(shù)要求難度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)操作者的技術(shù)熟練程度要求較高[10]。在操作過(guò)程中可根據(jù)黏膜下注射抬舉征是否陽(yáng)性對(duì)息肉性質(zhì)進(jìn)行判斷，如抬舉征陰性，說(shuō)明可能為惡性息肉且已侵犯黏膜下層，剝離困難，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。本組病例中1例操作時(shí)黏膜剝離困難，術(shù)中出血無(wú)法徹底控制，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)息肉惡變。ESD治療過(guò)程中發(fā)生的穿孔一般較小，術(shù)中一般能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用止血夾也能縫合穿孔，結(jié)合術(shù)后禁食、靜脈使用抗生素，患者一般可以避免外科修補(bǔ)手術(shù)[11]，本組病例1例發(fā)生穿孔，術(shù)后保守治療好轉(zhuǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下治療是大腸息肉首選方法，簡(jiǎn)單、安全性較高、重復(fù)性高、患者痛苦少、適應(yīng)范圍廣，值得推廣運(yùn)用。對(duì)于 <0.5 cm 無(wú)蒂小息肉用氬離子凝固術(shù)處理；長(zhǎng)蒂息肉用高頻電凝電切術(shù)切除，操作時(shí)要選擇合適的電流和功率，圈套器與套住息肉的接觸點(diǎn)有白色煙霧、黏膜發(fā)白，則是電流強(qiáng)度最佳指數(shù)，功率通常30～50 瓦，盡可能保留蒂殘端約1.0 cm左右；對(duì)于有蒂息肉，無(wú)論大小，可采用高頻電凝電切術(shù)，如為粗蒂息肉，可先用止血夾和（或）尼龍繩套扎，再用圈套器于止血夾和（或）尼龍繩以上0.5～1.0 cm處行高頻電凝切除術(shù)；直徑<2.0 cm寬基底息肉用黏膜切除術(shù)，注射針在病灶邊緣0.1～0.5 cm處黏膜下注射1∶10000腎上腺素美藍(lán)溶液，使整個(gè)病灶明顯隆起，再用圈套器以電凝電切混合波切除；直徑>2.0 cm廣基無(wú)蒂息肉及側(cè)向發(fā)育型息肉采用黏膜剝離術(shù)，首先在病灶邊緣0.5 cm處電凝標(biāo)記切除范圍，接著黏膜下注射1∶10000腎上腺素美藍(lán)溶液，然后沿標(biāo)記點(diǎn)用IT刀切開(kāi)黏膜，再用Hook刀沿黏膜下層剝離病變，創(chuàng)面予鈦夾縫合，對(duì)于創(chuàng)面較大無(wú)法用止血夾閉合者，可用氬離子凝固術(shù)、熱活檢鉗凝固顯露血管和創(chuàng)面。針對(duì)不同類型和大小的腸息肉進(jìn)行治療方法的合理選擇，有利于提高內(nèi)鏡治療的有效性和安全性。endprint

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（收稿日期：2014-04-28）endprint

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（收稿日期：2014-04-28）endprint