黃秋芳++++++龔小玲++++++甄艷玲

[摘要] 目的 分析脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌過(guò)程中濕包形成的相關(guān)因素，并采取相應(yīng)對(duì)策，以降低濕包發(fā)生率，保證滅菌質(zhì)量。 方法 用脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器對(duì)17 820個(gè)滅菌包（常規(guī)組）按常規(guī)法操作，對(duì)16 426個(gè)滅菌包（改進(jìn)組）按改進(jìn)法操作，比較兩組的濕包率。 結(jié)果 常規(guī)組的濕包率為0.84%，改進(jìn)組為0.13%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過(guò)對(duì)消毒員培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)、合理裝載、規(guī)范包裝，可降低濕包率，提高滅菌合格率。

[關(guān)鍵詞] 脈動(dòng)真空滅菌器；濕包；相關(guān)因素；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R187+.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0148-03

壓力蒸汽滅菌是目前各醫(yī)院首選也是最常用的滅菌方式之一，由于壓力蒸汽進(jìn)行滅菌是否成功受到各種不同因素的影響，滅菌后形成濕包也是滅菌失敗的重要因素之一。滅菌包潮濕造成包裹內(nèi)外形成一個(gè)連續(xù)式液體通道，使滅菌包障礙性能遭到破壞，微生物侵入已滅菌的滅菌包內(nèi)而造成污染[1]。一旦出現(xiàn)濕包即可定義為滅菌失敗，需重新進(jìn)行包裝滅菌。曾有報(bào)道，濕包中央部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率>50%[2]。產(chǎn)品的滅菌質(zhì)量直接影響醫(yī)療護(hù)理、治療質(zhì)量，為確保產(chǎn)品的滅菌質(zhì)量，除保證物理、化學(xué)、生物檢測(cè)合格外，還必須保證物品消毒包完全干燥，因此，降低壓力蒸汽滅菌濕包發(fā)生率是滅菌質(zhì)量控制的重要工作。為了解濕包形成原因，提出改進(jìn)措施，從2013年7月開(kāi)始，本院消毒供應(yīng)中心對(duì)各環(huán)節(jié)采取了有力的針對(duì)性措施，在常規(guī)操作基礎(chǔ)上作了一些改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用山東新華醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的XGI·PG-1.0脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，雙層棉布包裝，對(duì)本院2013年7～12月采取干預(yù)措施的382爐次（共16 426個(gè)滅菌包）作為改進(jìn)組，另外對(duì)2013年1～6月未采取有效干預(yù)手段的384爐次（共17 820個(gè)滅菌包）作為常規(guī)組。脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的基本工作參數(shù)設(shè)為脈動(dòng)次數(shù)3次，真空度0.078 MPa，壓縮空氣壓力0.3～0.6 MPa，滅菌溫度為134℃，滅菌壓力為0.21 MPa，滅菌時(shí)間為8 min，氣源采用全自動(dòng)蒸汽發(fā)生器。2013年1～6月滅菌物品使用常規(guī)法，在基本工作參數(shù)的基礎(chǔ)上，蒸汽壓力達(dá)0.3 MPa時(shí)即啟動(dòng)滅菌器，干燥時(shí)間為10 min；2013年7～12月滅菌物品在設(shè)定基本參數(shù)的基礎(chǔ)上，相對(duì)于常規(guī)組作了如下改進(jìn)：在啟動(dòng)滅菌器前先使蒸汽通入夾層，關(guān)上柜門(mén)充分預(yù)熱，待蒸汽壓力上升至0.4 MPa以上時(shí)，再啟動(dòng)滅菌器，干燥時(shí)間為15 min。同時(shí)，規(guī)范物品的包裝、裝載以及加強(qiáng)消毒員操作規(guī)范，確保滅菌器正常運(yùn)轉(zhuǎn)及蒸汽質(zhì)量。

濕包的判斷標(biāo)準(zhǔn)：滅菌處理后的物品，包布干燥，含水量不超過(guò)3%，超過(guò)3%為濕包（手感潮濕則不作為滅菌物品使用）。有以下3種情況之一，都應(yīng)視為濕包[3]：①滅菌包外表面出現(xiàn)水滴或固定的化學(xué)指示膠帶有水痕跡；②滅菌包內(nèi)出現(xiàn)水滴；③滅菌包內(nèi)有被吸收的水分。被吸收的水分是指盆具和器械盤(pán)墊的吸水巾吸收的細(xì)小水分，通常只在打開(kāi)消毒包后，檢查和觸摸吸水巾時(shí)才發(fā)現(xiàn)，這部分水分可通過(guò)蒸發(fā)和再冷凝穿過(guò)包裹布。

2 結(jié)果

常規(guī)組17 820個(gè)共發(fā)生濕包149個(gè)，濕包率為0.84%，改進(jìn)組16 426個(gè)共發(fā)生濕包22個(gè)，濕包率為0.13%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后，濕包率顯著降低。筆者對(duì)常規(guī)組造成濕包的因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，常規(guī)組濕包形成的相關(guān)因素中，物品裝載不合理47個(gè)（31.5%），物品包裝不規(guī)范39個(gè)（26.2%），干燥時(shí)間不足32個(gè)（21.5%），待滅菌物品潮濕20個(gè)（13.4%），預(yù)熱時(shí)間不足11個(gè)（7.4%）。

3 討論

壓力蒸汽滅菌屬濕熱滅菌，滅菌過(guò)程中有一定量的冷凝水產(chǎn)生，可導(dǎo)致濕包[4]。

3.1 物品裝載不合理

常規(guī)組149個(gè)濕包的主要因素是物品裝載不合理，占31.5 %。由于消毒供應(yīng)室人員裝載過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤，造成裝放物品數(shù)量過(guò)大或排放過(guò)密；每行物品之間沒(méi)有保留應(yīng)有間隙或?qū)⒔饘兕?lèi)器械平放緊貼敷料包等均會(huì)影響壓力蒸汽滅菌效果，更會(huì)造成由于干燥不徹底而形成濕包[5]；另外滅菌包體積過(guò)大或重量過(guò)重，貼近滅菌柜門(mén)，當(dāng)蒸汽通過(guò)滅菌室時(shí)，遇到溫度較低的柜門(mén)會(huì)形成冷凝水使包裹潮濕，影響經(jīng)滅菌后的干燥物品形成濕包[6]。針對(duì)性措施包括提高消毒人員相關(guān)知識(shí)教育及技能操作，加強(qiáng)工作人員的工作監(jiān)督力度。在物品裝載時(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)要求將物品豎放于消毒架上，金屬器械放于下層；敷料包類(lèi)物品放于上層，包與包之間需保持一定空隙。所裝物品不得大于整個(gè)柜式容積的90%，以便于蒸汽的穿透與及時(shí)排出。滅菌物品應(yīng)盡量避免與滅菌器壁及門(mén)接觸，也不能將滅菌包直接放于柜室內(nèi)。大包放上層、小包放下層、敷料類(lèi)放在上層、金屬類(lèi)放在下層；消毒物品不能緊貼門(mén)和內(nèi)壁。

3.2 物品包裝不規(guī)范

物品包裝不規(guī)范占26.2%，滅菌包滅菌前含水量較多。需滅菌物品入鍋前若含水量超過(guò)10%，滅菌過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)水滴造成物品潮濕形成濕包[7]。物品包裝未按規(guī)定進(jìn)行包裝或在金屬器械重疊包裝時(shí)未附上吸水性毛巾進(jìn)行分隔，或包裝物包裹過(guò)大，排列過(guò)于緊密均會(huì)造成已經(jīng)滅菌產(chǎn)品由于不能及時(shí)干燥而形成濕包[8]。就此，我中心進(jìn)一步規(guī)范了滅菌包的包裝，物品的包裝體積不得超過(guò)30 cm×30 cm×50 cm，金屬包的重量不超過(guò)7 kg、敷料包不超過(guò)5 kg[9]。包裝時(shí)需要使用的布類(lèi)須一用一清洗，清潔干燥，含水量<5%[10]。所用器械、玻璃制品、導(dǎo)管類(lèi)需進(jìn)行清洗后完全干燥再進(jìn)行包裝。

3.3 干燥時(shí)間不足

干燥時(shí)間不足占21.5%，在壓力蒸汽滅菌過(guò)程中，產(chǎn)生的蒸汽冷凝水將物品包打濕或滯留在不可吸收的材料包上，若干燥系統(tǒng)出現(xiàn)故障或干燥時(shí)間不足，均可導(dǎo)致濕包。改進(jìn)措施為在滅菌程序結(jié)束后，將滅菌柜門(mén)開(kāi)1條10 cm縫隙，根據(jù)滅菌物品的數(shù)量及物品性能選擇合適的滅菌干燥時(shí)間，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)干燥時(shí)間[11]。所有物品經(jīng)滅菌后都應(yīng)置于擱架上進(jìn)行充分冷卻，確保冷卻時(shí)間不低于30 min且不能靠近冷氣出口或有冷空氣處。確保滅菌后包裹已達(dá)到室溫才能進(jìn)行卸載[12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滅菌程序中干燥5 min，濕包率為20%；干燥10 min，濕包率為10%；干燥15 min，濕包率為1%[13]。本試驗(yàn)中將干燥時(shí)間延長(zhǎng)至15 min，明顯減少了濕包現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 待滅菌物品潮濕

待滅菌物品潮濕占13.4%，清洗后的物品滅菌前過(guò)分潮濕，未嚴(yán)格按《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行烘干。管腔類(lèi)物品和導(dǎo)管內(nèi)存留過(guò)多的水分或未經(jīng)高壓氣槍干燥處理導(dǎo)致冷凝水生成量增加而導(dǎo)致濕包。措施：物品在滅菌前保持干燥，用干燥設(shè)備或人工消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥，管腔類(lèi)器械用壓力氣槍或95%乙醇進(jìn)行干燥處理[14]。

3.5 預(yù)熱時(shí)間不足

預(yù)熱時(shí)間不足占7.4%，對(duì)滅菌器材進(jìn)行定期檢查，確保滅菌器排水系統(tǒng)以及疏水閥通暢。滅菌器自身出現(xiàn)故障如管道發(fā)生堵塞，過(guò)濾網(wǎng)沉積物及纖維過(guò)多均會(huì)造成蒸汽含水量過(guò)多，水滴進(jìn)入室內(nèi)后使干燥包發(fā)生潮濕。措施：定期對(duì)滅菌管道進(jìn)行檢測(cè)并清掃過(guò)濾網(wǎng)。每個(gè)季度對(duì)疏水閥進(jìn)行清理，保證冷凝水排出時(shí)無(wú)阻礙。需加強(qiáng)消毒滅菌人員操作知識(shí)，提高技能操作水平；規(guī)范消毒操作流程，如滅菌前需確保滅菌器預(yù)熱，將管道中的冷凝水完全排放后再啟動(dòng)滅菌儀器；清除過(guò)濾器內(nèi)沉積物后需使用500 ml水對(duì)排水口進(jìn)行沖洗，確保過(guò)濾器內(nèi)無(wú)阻塞。規(guī)范消毒操作流程，做好滅菌器的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，如每天設(shè)備運(yùn)行前首先應(yīng)進(jìn)行日常安全檢查，檢查滅菌器柜門(mén)密封圈是否平整完損，檢查滅菌柜冷凝水排出口是否通暢，電源、水源、蒸汽、壓縮空氣等運(yùn)行條件是否符合設(shè)備運(yùn)行要求，管道中冷凝水是否完全排放，以避免冷凝水流入設(shè)備內(nèi)。然后再充分預(yù)熱，待夾層壓力上升至0.21 MPa時(shí)再啟動(dòng)滅菌器，進(jìn)行B-D試驗(yàn)程序，合格后再進(jìn)行其他滅菌程序。滅菌完成后，也要及時(shí)打開(kāi)管道開(kāi)關(guān)排水。定期對(duì)滅菌管道進(jìn)行檢測(cè)并清掃過(guò)濾網(wǎng)，每個(gè)季度對(duì)疏水閥進(jìn)行清理，保證冷凝水排出時(shí)無(wú)阻礙。

本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)組（改進(jìn)后）的濕包發(fā)生率0.13%，顯著低于常規(guī)組（改進(jìn)前）的0.84%，因此，分析濕包產(chǎn)生的原因，通過(guò)對(duì)消毒員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維護(hù)、合理裝載、規(guī)范包裝，可降低濕包發(fā)生率，提高滅菌成功率，對(duì)保證護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

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（收稿日期：2014-04-17 本文編輯：許俊琴）