趙瑜等

[摘要]目的探討非酒精性脂肪肝（NAFLD）對(duì)2型糖尿病患者左室舒張功能的影響。方法納入596例2型糖尿病住院患者，進(jìn)行腹部超聲、頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲等檢查，以E/A作為評(píng)估左室舒張功能的指標(biāo)，分為NAFLD組和非NAFLD組，組內(nèi)或組間差異比較用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)，并采用多因素Logistic回歸分析對(duì)可能影響舒張功能的因素進(jìn)行分析。結(jié)果2型糖尿病合并NAFLD組的BMI、收縮壓、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甘油三酯、LDL膽固醇、HbA1c、HOMA_IR、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度顯著高于無(wú)NAFLD組（P<0.05），E/A值顯著低于無(wú)NAFLD組（P<0.05）；NAFLD與左室舒張功能減退的相關(guān)性經(jīng)多因素Logistic回歸分析進(jìn)行校正后OR值為1.72（95%CI 1.26～2.75，P<0.05）。結(jié)論在2型糖尿病患者中，NAFLD是左室舒張功能減退的重要危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]非酒精性脂肪肝；2型糖尿病；左室舒張功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0293_03

[Abstract] Objective To evaluate the influence of non_alcoholic fatty liver disease （NAFLD） on left diastolic ventricular function in type 2 diabetes patients. Methods The type 2 diabetic patients were enrolled （n=596）， tests like abdomen ultrasound， carotid artery ultrasound， cardiac uhrasonography were cawied out. E/A was used as an index to evaluate the left ventricular diastolic dysfunction， and patients were divided into NAFLD group and non_NAFLD group. Using one_way ANOVA or chi_square test as a method to analyze the differences between two groups. Using multi_factor Logistic regression analysis to analyze the factors that may influence the left ventricular diastolic function . P<0.05 considered statistically significant.Results Body mass index， systolic pressure， alanine aminotransferase， triglyceride， low density lipoprotein cholesterin， HbA1c， homeostasis model assessment of insulin resistance （HOMA_IR）， intima_media thickness （IMT） were significantly higher in individuals with NAFLD than in those without NAFLD （P<0.05）. Patients with NAFLD had a remarkably lower E/A（0.82±0.18， P<0.05）. NAFLD remained independently associated with left ventricular dysfunction in multivariate logistic regression analysis （Odds Ratio 1.72， 95%CI 1.26～2.75， P<0.05）. Conclusions NAFLD is an independent risk factor of decline of left ventricle diastole function in type 2 diabetes patients.

[Key words] Non_alcoholic fatty liver disease； Type 2 diabetes mellitus； Left ventricular diastolic function

近年研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝（Non_alcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者相較于正常人更易出現(xiàn)心功能減退[1，2]。而糖尿病作為目前高發(fā)的慢性?xún)?nèi)分泌代謝性疾病，與心腦血管疾病關(guān)系密切，本文擬探討非酒精性脂肪肝對(duì)2型糖尿病患者左室舒張功能的可能影響。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年6月至2013年12月期間在我院住院的2型糖尿病患者，排除高血壓病、缺血性心臟病，服用噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物，過(guò)量酒精攝入（飲酒折合乙醇量<140g/周，女性<70g/周），病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾?、甲狀腺功能減退癥等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病，應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及其他糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，將其分為合并NAFLD組與無(wú)NAFLD組。2型糖尿病的診斷采用《2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；NAFLD的診斷采用《2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。符合條件的2型糖尿病患者共596例，其中男332例（占55.70%），女264例（占44.30%）。符合診斷的NAFLD患者共404例（占67.78%），非NAFLD患者192例（占32.22%）。

1.2方法：記錄其年齡、性別、BMI、血壓情況、吸煙情況、糖尿病病程，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）、糖化血紅蛋白（HbA1c），行頸動(dòng)脈超聲測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（記錄較厚的一側(cè)），禁食8～10小時(shí)后行腹部超聲，行心臟超聲檢查測(cè)室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)，二尖瓣口舒張?jiān)缙贓峰速度峰值/二尖瓣口舒張晚期A峰速度峰值（E/A）。以E/A值作為對(duì)左室舒張功能評(píng)價(jià)的依據(jù)，E/A<1視為左室舒張功能減退。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所測(cè)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間差異如符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)，定性資料組間差異用χ2檢驗(yàn)。NAFLD與左室舒張功能的相關(guān)性應(yīng)用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)資料與影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，較于無(wú)NAFLD的2型糖尿病患者，合并NAFLD患者組的男性患者較多，糖尿病病程相對(duì)較短，平均年齡較小，BMI、收縮壓、HOMA_IR、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甘油三酯、LDL_C、游離脂肪酸、HbA1c、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血壓、心率、當(dāng)前吸煙狀況、血肌酐水平兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NAFLD組E/A均值<1，且E/A<1患者人數(shù)與無(wú)NAFLD組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、室間隔厚度、左室后壁厚度兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

NAFLD是指除外過(guò)量飲酒和其他明確的肝損害因素所致的、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，它與2型糖尿病擁有共同的危險(xiǎn)因素如過(guò)度的能量攝入、腹型肥胖、胰島素抵抗等[5]。越來(lái)越多的證據(jù)也表明，NAFLD可能增加2型糖尿病患者的血糖控制難度、糖尿病慢性并發(fā)癥如心血管疾病和慢性腎臟疾病的發(fā)病率[6]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)NAFLD與2型糖尿病常常共同存在，2型糖尿病患者NAFLD患病率可高達(dá)28%～55%[4]。本次研究對(duì)象中NAFLD患者占67.78%，患病率高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與住院患者有更嚴(yán)重的代謝紊亂相關(guān)。此外，NAFLD組BMI、收縮壓、HbA1c、甘油三酯、LDL膽固醇、HOMA_IR水平更高，體型、血糖控制、脂代謝情況更差，胰島素抵抗更嚴(yán)重。

心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與心血管事件密切相關(guān)，且對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)作用[7]。本研究顯示合并NAFLD的2型糖尿病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯增加，預(yù)示該組人群有更高的心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。Targher[8]等進(jìn)行的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)5年隨訪(fǎng)后，伴有NAFLD的2型糖尿病患者其發(fā)生冠心病、缺血性腦卒中及心血管相關(guān)性死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

心功能減退早期往往表現(xiàn)為心臟舒張功能減退，可通過(guò)心臟多普勒超聲檢測(cè)到，E/A<1可作為評(píng)估左室舒張功能減退的一項(xiàng)指標(biāo)[9]。本次研究比較了兩組間左室形態(tài)學(xué)指標(biāo)及左室射血分?jǐn)?shù)均未出現(xiàn)顯著性差異，而合并NAFLD的2型糖尿病患者組E/A均值顯著低于非NAFLD組，存在左室舒張功能減退的患者比例顯著高于非NAFLD組，提示合并NAFLD的患者左室舒張功能減退更嚴(yán)重、患病率更高。糖尿病可引起心臟結(jié)構(gòu)的變化如心肌肥厚、纖維化和脂質(zhì)沉積，即使不患有缺血性心臟病或高血壓的2型糖尿病患者，也可能出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變[10]。此外也有研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝可能會(huì)增加心功能減退的風(fēng)險(xiǎn)，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化等引起心肌代謝異常相關(guān)[1，2]。但在校正了年齡、性別、BMI、收縮壓、血脂、HOMA_IR及HbA1c等多項(xiàng)因素后，NAFLD與左室舒張功能減退仍有較高的相關(guān)性，提示在2型糖尿病患者中NAFLD為左室舒張功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其具體機(jī)制目前尚不明確，從病理生理機(jī)制角度出發(fā)，可能與NAFLD患者肝臟及脂肪組織釋放CRP、IL_6、TNF_α及其他炎癥因子顯著增多損傷血管內(nèi)皮、影響心肌代謝有關(guān)[11]。

因此，我們認(rèn)為，合并有NAFLD的2型糖尿病患者在尚無(wú)確切心功能不全的臨床癥狀、左室的形態(tài)學(xué)及收縮功能尚基本正常時(shí)，已可檢測(cè)到舒張功能不全的特征，此為心功能受損的早期表現(xiàn)，故對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)重視NAFLD的早期診斷和治療，并對(duì)合并有NAFLD的患者及早進(jìn)行心臟功能的評(píng)估。若能在2型糖尿病合并NAFLD患者心臟損害的亞臨床階段采取有效措施防止心臟功能進(jìn)一步受損，對(duì)延緩病情進(jìn)展有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Goland S， Shimoni S， Zornitzki T， et al. Cardiac abnormalities as a new manifestation of nonalcoholic fatty liver disease： echocardiographic and tissue Doppler imaging assessment[J]. J clinical gastroenterology，2006，40（10）：949-955.

[2]Fotbolcu H， Yakar T， Duman D， et al. Impairment of the left ventricular systolic and diastolic function in patients with non_alcoholic fatty liver disease[J]. Cardiology J，2010，17（5）：457-63.

[3]楊文英，紀(jì)立農(nóng)，陸菊明，等.2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1-300.

[4]范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].臨床肝膽病雜志，2010，26（2）：120-124.

[5]Larter CZ， Chitturi S， Heydet D， et al. A fresh look at NASH pathogenesis. Part 1： the metabolic movers[J]. J gastroenterology and hepatology，2010，25（4）：672-690.

[6]Targher G， Byrne CD. Clinical Review： Nonalcoholic fatty liver disease： a novel cardiometabolic risk factor for type 2 diabetes and its complications[J]. J clinical endocrin metabolism，2013，98（2）：483-495.

[7]Lorenz MW， Markus HS， Bots ML， et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima_media thickness a systematic review and meta_analysis[J]. Circulation，2007，115（4）：459-467.

[8]Targher G， Bertolini L， Poli F， et al. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of future cardiovascular events among type 2 diabetic patients[J]. Diabetes，2005，54（12）：3541-3546.

[9]Galderisi M. Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyopathy： evaluation by Doppler echocardiography[J]. J Ameri Cardi，2006，48（8）：1548-1551.

[10]Maya L， Villarreal FJ. Diagnostic approaches for diabetic cardiomyopathy and myocardial fibrosis[J]. J molecul cellular cardiol，2010，48（3）：524-529.

[11]Bhatia LS， Curzen NP， Calder PC， et al. Non_alcoholic fatty liver disease： a new and important cardiovascular risk factor[J]？ European heart J，2012，33（10）：1190-200.

（收稿日期：2014_3_21）

[4]范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].臨床肝膽病雜志，2010，26（2）：120-124.

[5]Larter CZ， Chitturi S， Heydet D， et al. A fresh look at NASH pathogenesis. Part 1： the metabolic movers[J]. J gastroenterology and hepatology，2010，25（4）：672-690.

[6]Targher G， Byrne CD. Clinical Review： Nonalcoholic fatty liver disease： a novel cardiometabolic risk factor for type 2 diabetes and its complications[J]. J clinical endocrin metabolism，2013，98（2）：483-495.

[7]Lorenz MW， Markus HS， Bots ML， et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima_media thickness a systematic review and meta_analysis[J]. Circulation，2007，115（4）：459-467.

[8]Targher G， Bertolini L， Poli F， et al. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of future cardiovascular events among type 2 diabetic patients[J]. Diabetes，2005，54（12）：3541-3546.

[9]Galderisi M. Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyopathy： evaluation by Doppler echocardiography[J]. J Ameri Cardi，2006，48（8）：1548-1551.

[10]Maya L， Villarreal FJ. Diagnostic approaches for diabetic cardiomyopathy and myocardial fibrosis[J]. J molecul cellular cardiol，2010，48（3）：524-529.

[11]Bhatia LS， Curzen NP， Calder PC， et al. Non_alcoholic fatty liver disease： a new and important cardiovascular risk factor[J]？ European heart J，2012，33（10）：1190-200.

（收稿日期：2014_3_21）

[4]范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].臨床肝膽病雜志，2010，26（2）：120-124.

[5]Larter CZ， Chitturi S， Heydet D， et al. A fresh look at NASH pathogenesis. Part 1： the metabolic movers[J]. J gastroenterology and hepatology，2010，25（4）：672-690.

[6]Targher G， Byrne CD. Clinical Review： Nonalcoholic fatty liver disease： a novel cardiometabolic risk factor for type 2 diabetes and its complications[J]. J clinical endocrin metabolism，2013，98（2）：483-495.

[7]Lorenz MW， Markus HS， Bots ML， et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima_media thickness a systematic review and meta_analysis[J]. Circulation，2007，115（4）：459-467.

[8]Targher G， Bertolini L， Poli F， et al. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of future cardiovascular events among type 2 diabetic patients[J]. Diabetes，2005，54（12）：3541-3546.

[9]Galderisi M. Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyopathy： evaluation by Doppler echocardiography[J]. J Ameri Cardi，2006，48（8）：1548-1551.

[10]Maya L， Villarreal FJ. Diagnostic approaches for diabetic cardiomyopathy and myocardial fibrosis[J]. J molecul cellular cardiol，2010，48（3）：524-529.

[11]Bhatia LS， Curzen NP， Calder PC， et al. Non_alcoholic fatty liver disease： a new and important cardiovascular risk factor[J]？ European heart J，2012，33（10）：1190-200.

（收稿日期：2014_3_21）