王海增

【關(guān)鍵詞】 CT定位；CT引導(dǎo)；肝膿腫；置管；引流

細(xì)菌性肝膿腫是臨床上常見(jiàn)的肝臟感染性疾病， 大多沒(méi)有典型的臨床癥狀， 早期常見(jiàn)的臨床癥狀為高熱， 右上腹疼痛等癥， 如早期膿腫尚未形成時(shí)， 內(nèi)科抗感染治療即可獲得較好療效；如果膿腫已經(jīng)局限， 大多不能經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療自行吸收， 難以取得理想的療效， 這時(shí)就需要手術(shù)治療。近年來(lái)微創(chuàng)介入治療因其無(wú)切口， 創(chuàng)傷小， 逐漸為人們認(rèn)識(shí)和接受， 搜集自2010年5月～2014年3月間應(yīng)用CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝膿腫抽吸、置管引流治療的59例患者， 經(jīng)治療后取得良好的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集資料完整的病例59例， 均經(jīng)過(guò)CT定位引導(dǎo)下穿刺活檢送病理及細(xì)菌培養(yǎng)確診為細(xì)菌性肝膿腫。其中男42例， 女17例；年齡17～69歲， 平均年齡43.6歲；發(fā)生在肝右葉48例， 肝左葉11例；單發(fā)膿腫49例， 2～3個(gè)膿腫10例；膿腫最大徑3～11 cm之間。所有病例均有不同程度發(fā)熱（其中3例不明原因發(fā)熱內(nèi)科反復(fù)入院抗感染治療）、食欲不振、乏力；白細(xì)胞均>10.0×109/L；右側(cè)肝區(qū)疼痛48例， 右側(cè)胸痛6例， 腹瀉1例。

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者禁食不低于4 h。術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功能等， 常規(guī)做上腹部CT平掃和增強(qiáng)檢查， 了解膿腫結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)、位置以及與周?chē)M織器官的關(guān)系。向患者及家屬解釋此項(xiàng)介入治療的目的、治療過(guò)程以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)， 取得患者及家屬的理解、支持與配合。常規(guī)簽署臨床有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。

1. 3 設(shè)備與器械 采用西門(mén)子公司的雙排螺旋CT機(jī)或飛利浦公司的16排螺旋CT機(jī)掃描定位及引導(dǎo)， 斷層掃描， 掃描層厚5 mm， 層間隔5 mm。滅菌穿刺包一個(gè)， 中心靜脈導(dǎo)管一套， 2%利多卡因5～10 ml， 生理鹽水及甲硝唑注射液適量， 76%泛影葡胺注射液20～40 ml， 體表定位標(biāo)記物， 5、20 ml及50 ml注射器適量。

1. 4 步驟與方法 復(fù)習(xí)平掃及增強(qiáng)CT片， 根據(jù)肝膿腫的位置選擇適合醫(yī)生操作及患者舒適的體位， 兩側(cè)手臂放置于胸部以上， 平靜呼吸。粘貼體表定位標(biāo)記物， 覆蓋全部膿腫靶掃描， 設(shè)定皮膚穿刺點(diǎn)， 設(shè)計(jì)穿刺針道， 消毒， 鋪巾， 用5 ml注射器取2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉， 穿刺路徑適當(dāng)經(jīng)過(guò)正常肝組織， 穿刺針進(jìn)入肝臟以前調(diào)整好進(jìn)針?lè)较颍?進(jìn)入肝臟后穿刺針直線前進(jìn)進(jìn)入膿腫內(nèi)部（不可反復(fù)進(jìn)退調(diào)整穿刺針， 不可中途改變方向）， 復(fù)掃靶區(qū)， 確定針尖進(jìn)入膿腫內(nèi)部， 確認(rèn)抽出膿液后， 放置中心靜脈導(dǎo)管， 用生理鹽水及甲硝唑注射液適量反復(fù)抽吸沖洗， 盡可能多的抽取膿液， 然后將導(dǎo)管皮膚入口處標(biāo)記并用敷貼固定， 外接負(fù)壓引流瓶， 平車(chē)推入病房， 靜臥24 h， 定時(shí)用甲硝唑注射液沖洗引流， 少量保留， 配合靜脈滴注敏感抗生素以及對(duì)癥治療。當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常范圍， CT復(fù)查膿腫<2 cm或者消失， 沖洗液不再黏稠， 且連續(xù)48～72 h 引流管內(nèi)無(wú)膿液流出即可拔管。

2 結(jié)果

59例均穿刺成功， 多個(gè)膿腫者分別放置引流管及沖洗抽液， 引流管放置時(shí)間7～15 d， 全部患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常范圍， 治愈出院， 治愈率100%， 無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫為臨床常見(jiàn)病， 多發(fā)病， 發(fā)熱多為高熱， 癥狀較重， 若合并肝區(qū)疼痛， 能為臨床及早診斷與治療；部分患者臨床癥狀不典型， 確診時(shí)膿腫已經(jīng)形成且病灶較大， 單純靜脈輸注抗生素難以取得滿(mǎn)意的療效， 需要手術(shù)切開(kāi)膿腫進(jìn)行膿液引流， 傳統(tǒng)手術(shù)治療需要開(kāi)腹， 行肝葉或肝段切除， 亦或膿腫切開(kāi)充分引流， 不可避免的失去部分正常肝組織， 創(chuàng)傷較大， 而且切口容易感染， 以及術(shù)后瘢痕影響美觀， 個(gè)別患者瘢痕處經(jīng)常瘙癢不適。特別是對(duì)于體質(zhì)虛弱， 難以承受手術(shù)或不愿進(jìn)行手術(shù)者， 傳統(tǒng)外科手術(shù)難以滿(mǎn)足臨床需要。

CT定位引導(dǎo)下細(xì)菌性肝膿腫置管引流術(shù)創(chuàng)傷較小， 并發(fā)癥少且輕， 恢復(fù)快， 可以局部用藥， 配合全身用藥， 療效較好， 可以明顯縮短病程， 治愈率高， 本組病例治愈率100%， 且無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

本組病例均為術(shù)前CT定位引導(dǎo)下穿刺活檢確診為細(xì)菌性肝膿腫病例， 且有膿液抽出， 對(duì)于一些肝膿腫早期膿液及膿腫壁尚未形成的病例， 以及影像學(xué)表現(xiàn)疑似肝膿腫， 活檢后證實(shí)為腫瘤的病例排除在外， 本組病例治愈率能夠達(dá)到100%， 也可能與病例的合理選擇有一定關(guān)系。

CT定位引導(dǎo)下細(xì)菌性肝膿腫置管引流術(shù)對(duì)穿刺操作者提出了較高的技術(shù)要求， 需要操作者手法輕柔， 且要求進(jìn)針準(zhǔn)確“直搗黃龍”， 因肝臟組織較脆弱且血供豐富， 若穿刺針進(jìn)入肝臟后反復(fù)進(jìn)退或中途調(diào)整角度， 易引起肝臟裂傷出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。另外選擇穿刺路徑時(shí)， 適當(dāng)經(jīng)過(guò)一些正常的肝組織， 這樣可以避免經(jīng)過(guò)穿刺針道流入腹腔膿液， 造成腹腔感染， 以致治療失敗。沖洗抽吸時(shí)不可注入過(guò)多的生理鹽水或甲硝唑注射液， 當(dāng)濃腔內(nèi)的壓力過(guò)大時(shí)， 膿液易經(jīng)過(guò)血行、膽道或者穿刺針道擴(kuò)散。

綜上所述， CT定位引導(dǎo)下置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫有著CT介入治療的天然優(yōu)勢(shì)， 它創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少且輕， 成功率及臨床治愈率高， 逐漸為人們認(rèn)識(shí)和接受， 可作為臨床治療肝膿腫的首選方法， 是臨床有效治療肝膿腫的理想手段[1]。

參考文獻(xiàn)

[1] 茍軍， 何曉琴. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)的應(yīng)用.西南軍醫(yī)， 2011， 13（1）：19-21.

[收稿日期：2014-04-15]endprint