李月光

·論著·

非侵襲性真菌性鼻竇炎CT影像分析

李月光

目的探討非侵襲性真菌性鼻竇炎的CT影像學特征。方法以病理學診斷為依據(jù)，回顧性分析2010年12月至2014年1月經(jīng)治的49例非侵襲性真菌性鼻竇炎的CT影像學特征。所有病例術前均行CT水平位掃描。掃描機器為GE64排螺旋VCT，掃描條件：120 kV，200 mAs，Pitch 0.5，collimation 1 mm，重建間隔0.625 mm；并常規(guī)行冠狀位重建，重建基線垂直于前顱底，從蝶竇后緣至額竇，層厚5 mm，層距5 mm。結果CT掃描49例均表現(xiàn)為受累竇腔內(nèi)不均勻密度增高影，CT 值30～60 Hu，病灶內(nèi)可見點狀、斑塊狀、線狀鈣化影35例(71%)，且鈣化影與竇壁無延續(xù)或重疊關系，竇腔高密度影內(nèi)可見氣泡影10例(20%)；竇壁骨質反應性增生硬化11例(22%)；竇壁骨質吸收破壞9例(18%)，其中上頜竇內(nèi)側壁破壞5例，上壁破壞入眶3例，前壁1例；病變呈腫塊狀突入鼻腔14例(29%)；伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。結論非侵襲性真菌性鼻竇炎在CT表現(xiàn)上有特異性，CT對該病的診斷有重要價值，應作為真菌性鼻竇炎影像學診斷的首選方法。

真菌??；鼻竇炎；體層攝影術，X線計算機

近年來隨著抗生素激素的廣泛應用，真菌性鼻竇炎日益增多，占各種慢性鼻竇炎手術治療的6%～13%[1]，在臨床工作中又以非侵襲性真菌性鼻竇炎多見。病理檢查當然是非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷的金標準，但是在術前若能作出正確的判斷，可以使后期的治療更加的合理順暢。CT 能準確顯示鼻腔鼻竇的解剖結構和病變范圍，為非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷提供重要參考價值，并對后期的手術治療具有重要的指導意義?，F(xiàn)將我院及北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉科2010年12月至2014年1月收治的非侵襲性真菌性鼻竇炎49 例患者的鼻竇CT資料，進行回顧性分析并加以總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例中，男11例，女38例；年齡22～87歲，平均年齡57.3歲。癥狀主要包括鼻塞，頭痛，面部脹痛，鼻涕中，回吸涕中帶血或排出黑褐色塊狀物?；颊咝泄δ苄员莾?nèi)窺鏡手術治療，其中6例同時行鼻中隔偏曲矯正術。術后竇內(nèi)病變組織送病理檢查均檢到真菌菌絲或孢子，黏膜為慢性炎癥，無真菌侵犯，病理證實所有病例均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。

1.2 方法 所有病例術前均行CT水平位掃描。掃描機器為GE64排螺旋VCT，掃描條件：120 kV，200 mAs，Pitch 0.5，collimation 1 mm，重建間隔0.625 mm；并常規(guī)行冠狀位重建，重建基線垂直于前顱底，從蝶竇后緣至額竇，層厚5 mm，層距5 mm。

2 結果

2.1 發(fā)病部位 49例患者中，單側發(fā)病47例(96%)，其中僅累及上頜竇21例(45%)，蝶竇5例(11%)，篩竇3例(6%)，同時累及上頜竇和篩竇18例(38%)；雙側上頜竇受累2例(4%)；侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)。

2.2 CT表現(xiàn) 所有受累的竇腔內(nèi)為不均勻的密度增高影，CT 值30～60 Hu，病灶內(nèi)可見點狀、斑塊狀、線狀鈣化影35例(71%)，且鈣化影與竇壁無延續(xù)或重疊關系，竇腔高密度影內(nèi)可見氣泡影10例(20%)；竇壁骨質反應性增生硬化11例(22%)；竇壁骨質吸收破壞9例(18%)，其中上頜竇內(nèi)側壁破壞5例，上壁破壞入眶3例，前壁1例；病變呈腫塊狀突入鼻腔14例(29%)；伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。見圖1～6。

圖1 鈣化影平掃

圖2 竇壁骨質吸收破壞平掃

圖3 竇壁骨質反應性增生硬化平掃

圖4 氣泡影平掃

圖5 上壁破壞入眶平掃

圖6 真菌性鼻竇炎病理表現(xiàn)

3 討論

真菌無處不在，在健康人的鼻腔和咽腔黏膜表面可培養(yǎng)出多種真菌，這些真菌作為正常菌群長期存在。真菌是一種條件致病菌，各種原因導致鼻竇口狹窄或阻塞，造成竇腔內(nèi)環(huán)境異常，如分泌物潴留、低氧狀態(tài)、pH值降低及黏稠度增加等，為真菌細胞的生長和繁殖提供了適宜的生存環(huán)境，在人體免疫功能異?；驒C體抵抗力下降時致人發(fā)病。真菌性鼻竇炎以曲霉菌感染最為常見，其次依次為毛霉菌、叢霉菌屬、鐮刀菌屬、分支孢菌屬等，隱球菌最為少見[2]。非侵襲性真菌性鼻竇炎病理特征為黏膜充血，炎細胞浸潤，但嗜酸細胞不是重要成分。無變應性黏蛋白或肉芽腫存在。黑褐色泥沙狀或干酪樣霉菌團塊，但銀染色檢查可見大量真霉菌絲或孢子，但無真菌侵襲黏膜及血管或骨質的組織學證據(jù)。那是什么原因導致了竇腔內(nèi)大量真菌的繁殖且不侵入組織?推測可能是鼻竇黏膜上皮纖毛機能低下，解剖異常等阻礙鼻腔鼻竇的通氣和引流導致竇內(nèi)微環(huán)境改變，如潮濕、低氧或pH值的改變等導致真菌繁殖。另外，引起非侵襲性真菌性鼻竇炎的真菌多數(shù)為曲霉菌屬，曲霉菌屬通常情況下并沒有組織侵襲力或僅有很弱的侵襲力，這與造成急性侵襲性真菌性鼻竇炎的毛霉菌屬有很大不同，也就是說真菌對組織的侵襲除了與宿主的免疫狀態(tài)有關，還與真菌不同種類的生物學特性相關[3]。

各種不同的霉菌所致的真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)無顯著差異，其主要表現(xiàn)有：(1)多為單側發(fā)病，以上頜竇受累為主，鼻腔和篩竇也可同時受累。本組病例與文獻報道[4]一致。(2)病變鼻竇內(nèi)黏膜增厚，不均勻性密度增高影，其中可見棉絮狀、小團塊狀、沙礫狀、小條狀等鈣化。特別需要注意的是鈣化灶位于鼻竇腔近骨壁內(nèi)側時，一定注意排除竇壁自身鈣化。另可見部分病例鈣化灶位于上頜竇開口處，考慮為真菌團排出過程中嵌頓所致，影像上可與鉤突延續(xù)或重疊。據(jù)文獻報道這種鈣化灶的發(fā)生率為50%～88%，是磷酸鈣沉積在壞死的真菌絲所致，是真菌性鼻竇炎CT的典型特征，也是與細菌性鼻竇炎的鑒別點[5]，本組病例中有35例可見到這種鈣化灶，發(fā)生率為71%，與文獻報道相符合。(3)竇壁骨質變形，即反應性骨增生和骨質破壞。骨質破壞多表現(xiàn)為局限性骨質缺損消失，邊緣銳利，有時出現(xiàn)膨脹性骨質改變，但沒有蟲蝕狀、融雪狀骨質破壞和殘存骨片。本組病例中有骨質增生硬化11例和骨質破壞9例，分別占22%和18%，共占全組病例40%，分析認為在非侵襲性真菌性鼻竇炎的影像學表現(xiàn)中，竇壁骨質改變也屬常見。(4)本組病例侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)，鼻中隔偏曲6例(12%)，筆者個人認為鼻腔的慢性炎癥及結構不良并非真菌性鼻竇炎發(fā)病的決定性因素。

盡管真菌性鼻竇炎具有特征性CT表現(xiàn)，但是鑒別診斷中應注意：(1)非侵襲性真菌性鼻竇炎與慢性化膿性鼻竇炎鑒別。前者臨床癥狀類似于慢性上頜竇炎，但局部和全身抗炎治療效果不佳，有進行性加重趨勢[6]；而后者抗炎治療效果明顯。前者多為單側發(fā)病，頭面部疼痛，可排出干酪樣物，CT表現(xiàn)竇腔內(nèi)除了不均勻性的高密度影，多可見斑點狀鈣化。而后者多表現(xiàn)為膿涕，CT表現(xiàn)除上頜竇腔密度增高外，有時可見液平。(2)非侵襲性真菌性上頜竇炎與上頜竇惡性腫瘤的鑒別。雖然腫瘤與非侵襲性真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)有本質不同，特征有：非侵襲性真菌病變的竇腔為密度增高，不均勻，呈棉絮狀；而腫瘤塊影較均勻，密度低，CT值平均為30～45 Hu，較前者相對較低；非侵襲性真菌病變骨破壞較局限，多呈膨脹性骨質吸收，以鼻竇內(nèi)側壁為主，多伴骨增生。腫瘤以溶骨性改變?yōu)橹?，多為蟲蝕狀、融雪狀或大范圍骨消失； 真菌病變竇腔形態(tài)正?；蜉p度改變，向周圍擴展時范圍局限，邊界銳利、界限清晰。腫瘤占位效應明顯，竇腔常明顯擴大，向周圍侵犯時與周圍組織結構、脂肪分界不清。但對于一些病程較長或真菌毒性反應較重的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，在診斷中還是要與腫瘤加以鑒別，必須密切結合臨床癥狀及體征，必要時可穿刺活檢。

綜上所述，CT影像分析在非侵襲性真菌性鼻竇炎術前診斷和鑒別診斷中具有重要價值，在顯示鼻竇的解剖結構、骨質改變與病變范圍等方面，無論是X線還是MRI，都不如CT敏感,MRI只是在真菌侵犯顱內(nèi)或眶內(nèi)時可以協(xié)助CT做出診斷[7]。所以本次研究認為非侵襲性真菌性鼻竇炎在CT表現(xiàn)上有特異性，CT對該病的診斷有重要價值，應作為真菌性鼻竇炎影像學診斷的首選方法。

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3 馬有祥，王曼，袁曉培.蝶竇真菌球的診斷及內(nèi)鏡下手術.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007,42：11-13.

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5 Deshzo RD,Qbrien M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of mycetoma.J Allergy Clin Immunol，1997,20:571-574.

6 申光武，徐山淡.上頜竇曲菌病的平片和CT診斷.實用放射學雜志，2000,16:237-238.

7 Lund VJ,Lloyd G,Savy L,et al.Fungal rhinosinusitis.J Laryngol Otol，2000,114:76-80.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.016

065300 河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

R 765.41

A

1002-7386(2014)22-3406-03

2014-05-20)