★ 張智 鄧長卿 江一平

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西省中醫(yī)院 江西 南昌 330006)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一，為臨床常見病，多發(fā)病，難治性疾病，預(yù)后差。中醫(yī)學(xué)稱之為“臌脹”。理想的治療方法應(yīng)該針對肝臟組織病理學(xué)的變化,從導(dǎo)致腹水的根本上進(jìn)行施治,但目前暫時(shí)缺少有效且肯定的治療方法。2012年5月～2013年6月我院應(yīng)用臌脹敷臍散治療肝硬化腹水30例,并與西藥常規(guī)治療30例進(jìn)行對照觀察,結(jié)果顯示觀察組優(yōu)于對照組，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例60例均為江西省中醫(yī)院脾胃肝膽科住院患者,隨機(jī)分為2組。觀察組30例,年齡30～60歲,平均45.25歲；男24例,女6例；腹水計(jì)量(B超探及腹腔的液暗面積計(jì)算)<25 mm219例,25～50 mm29例,>50 mm22例。對照組30例, 年齡30～60歲,平均45.56歲；男25例,女5例；腹水計(jì)量<25 mm220例,25～50 mm28例,>50 mm22例。2組病例年齡、性別及腹水計(jì)量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會制定的2011年肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[1]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 臥床休息，低鹽清淡飲食，西藥保肝、利尿藥(口服呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg ，每日兩次)等對癥治療。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用臌脹敷臍散(甘遂15g、牽牛子10g、丁香10g、川芎15g、紅花15g、車前子15g、生大黃15g、冰片5g，共研末用醋調(diào)成糊狀)，外敷神闕穴(肚臍)。神闕穴消毒后填入臌脹敷臍散,上敷紗布固定,每日換藥1次。

1.3.3 療程 兩組均10日為一療程，治療1個療程后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo) 療程結(jié)束后觀察兩組腹水及肢體水腫消退情況，腹圍縮小情況，體重變化情況，癥狀改善及B超、24小時(shí)尿量變化。

1.5 綜合療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的2011年肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見[2]。(1)臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查陰性 ；主要癥狀消失，24h尿量 1 200mL以上，體重、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個月及以上。(2)顯效：腹水及肢體水腫大部分消退 ，B超檢查腹水減少 ≥50%；癥狀明顯改善 ，腹脹明顯減輕，24h尿量 1 000mL以上，體重減輕 2kg以上，或腹圍縮小>5cm。(3)有效：腹水及肢體水腫有所消退 ，B超檢查腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24h尿量不足1000mL，體重有所減輕但<2kg，或腹圍縮小>3cm但<5cm。(4)無效：腹水、體重、腹圍、癥狀無改善或加重者。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1。

表1 2組治療效果比較 例

3 討論

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇, 其多與疫蟲毒感染、酒食不節(jié)等相關(guān)，病初由濕熱疫毒之邪阻滯中焦，導(dǎo)致肝失疏泄，氣滯血瘀，橫逆犯脾則致脾失健運(yùn)，水濕停于腹中；日久則傷腎，腎開闔不利致氣化無權(quán)，水濕不化，脹滿進(jìn)一步加重。病程后期，肝、脾、腎三臟俱虛，氣、血、水相互影響，導(dǎo)致水停腹中。病位主要是肝、脾、腎三臟。臌脹敷臍散治療臌脹，是中醫(yī)外治法里治療疾病的一種有效方法，通過把藥物外敷于神闕穴，可促進(jìn)排出患者的腹水，減輕腹水對患者的壓迫，改善患者的臨床癥狀。臌脹敷臍散方中甘遂、牽牛子具有泄下逐水、消腫散結(jié)的功效，生大黃具有清濕熱、祛瘀的功效，紅花具有活血化瘀的功效，車前子具有利尿、滲濕的功效，冰片、川芎、丁香芳香走竄，能促進(jìn)對藥物吸收，從而可增強(qiáng)藥物的作用，且神闕穴有利水的功效。通過穴位和藥物共同的作用，使水邪得出。由于該治療方法使用方便，且利尿效果好，減少了使用西藥利尿劑，患者的依從性好，值得推廣。

典型病例：李某，男，38歲，農(nóng)民。以主訴腹脹不適1年，加重伴雙下肢浮腫15日于2012年10月22日入院?；颊哂?年前不明原因出現(xiàn)腹脹不適，遂到縣醫(yī)院就診，診斷為乙肝肝硬化并腹水，住院治療，好轉(zhuǎn)后出院，出院后病情時(shí)輕時(shí)重，15天前患者腹脹明顯加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，自服利尿劑治療，未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。入院癥見：腹脹如鼓，青筋暴露，兩脅脹痛，下肢浮腫，乏力納差，小便量少，大便溏薄，夜寐不佳。舌質(zhì)淡苔白膩，脈細(xì)弦。查體：全身皮膚黏膜未見黃染，胸背部可散見蜘蛛痣，心肺無異常，腹部隆起，按之堅(jiān)韌，無壓痛及反跳痛，腹壁靜脈曲張，移動性濁音陽性，肝肋下未及，脾肋下三橫指可及，雙下肢中度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝病毒標(biāo)志物：HBsAg陽性、HBeAb陽性、HBcAb陽性，HBV-DNA陰性，其它常見肝炎標(biāo)志物均為陰性。肝功能：ALT 80 U/L，AST 75 U/L，TBIL 21.8μmol/L，DBIL 11.5μmol/L，ALB 31g/L。腹部B超示：肝硬化，脾腫大，門靜脈增寬，腹腔積液(液性暗區(qū)32mm2)。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期；腹腔積液；門靜脈高壓癥；脾功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：臌脹。辨證：脾虛濕阻。治法：健脾理氣，利水消滿。方藥：黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓30g，胡蘆殼30g，大腹皮30g，豬苓15g，螻蛄15g。每日1劑，水煎兩服。另用臌脹敷臍散敷臍治療。同時(shí)給予多烯磷脂酰膽堿、丹參多酚酸鹽靜脈點(diǎn)滴，呋塞米20mg、螺內(nèi)酯20mg口服每日兩次?；颊呷朐后w重為72kg，2012年10月31日體重為64 kg。2012年10月22日～2012年10月31日尿量分別約為550，1000，1400，1400，1750，1800，1450，1550，1500，1500 mL。2012年10月31日：患者腹脹消失，食納、精神等均明顯改善，大便正常。肝功能：ALT 40U/L，AST 35U/L，TBIL 18.8μmol/L，DBIL 9.5μmol/L，ALB 33g/L。B超示：未探及液性暗區(qū)?；颊哂?012年11月2日出院。出院后繼續(xù)服用上述中藥，并每周3天用臌脹敷臍散敷臍，未用西藥利尿劑，隨訪2個月未再出現(xiàn)腹水。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會.肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011，31(9):1 171-1 174.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見[J].北京中醫(yī)藥,2012，31(11):868-872.