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(1.壁山縣人民醫(yī)院放射科，重慶 402760；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

踝關(guān)節(jié)組成骨較多，關(guān)節(jié)、韌帶復(fù)雜，由于其特殊的承重位置，是外傷的好發(fā)部位，創(chuàng)傷發(fā)病率在下肢僅次于膝關(guān)節(jié)。對于急性踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，臨床檢查和X線平片是常見的檢查方法，MRI極佳的軟組織對比和多平面成像能力，對踝關(guān)節(jié)解剖顯示清晰，非常適合于顯示踝關(guān)節(jié)隱匿性損傷。筆者總結(jié)21例X線平片表現(xiàn)陰性的急性踝關(guān)節(jié)外傷患者的MRI，探討MR在X線平片表現(xiàn)陰性的急性踝關(guān)節(jié)損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院從2012年12月至2013年8月，平片檢查為陰性的21例患者的磁共振檢查資料，臨床有明確急性踝關(guān)節(jié)外傷史，其中男16例，女5例，年齡16～55歲，平均32.7歲。所有病例均行X線平片和MRI檢查，5例行CT檢查，MRI檢查均在48 h內(nèi)完成。

1.2 檢查方法

采用西門子公司MAGNETON ESSENZA 1.5T超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)。掃描采用踝關(guān)節(jié)專用相控陣表面線圈,患者取仰臥位足先進(jìn),足尖向上,線圈中心對準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)的中心。每例患者掃描包括:矢狀位采用SE T1WI、TSE T2WI及TSE T2WI-STIR脂肪抑制序列進(jìn)行掃描，冠狀位及軸位采用TSE T2WI序列及TSE-STIR脂肪抑制序列進(jìn)行掃描：SE T1WI(TR/TE:500 ms/11 ms),TSE T2WI(TR/TE:6 640 ms/107 ms )，TSE T2WI-STIR(TR/TE:4 500 ms/67 ms)；矢狀位SE T1WI、TSE T2WI及TSE T2WI-STIR采用相同層厚、間隔和FOV；層厚3 mm,間隔0.6 mm,視野160 mm×160 mm,距陣512×512；軸位及冠狀位；層厚4 mm,間隔0.8 mm,視野160 mm×160 mm,距陣512×512。軸位、矢狀位及冠狀位均掃描15～16層。

2 結(jié)果

2.1 骨挫傷

15例MRI顯示有踝關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)信號異常，其中距骨3例、跟骨4例、舟狀骨2例、脛骨下段1例，腓骨下段2例，3例同時(shí)累及跟骨和距骨，表現(xiàn)為受累骨內(nèi)骨髓不規(guī)則片狀異常信號，邊界欠清楚，T1WI呈低信號，T2WI呈等、低、高混雜信號(圖1a～c)，7例隨訪1～6個(gè)月恢復(fù)正常。其中5例患者T1WI表現(xiàn)為線樣低信號伴周邊不規(guī)則低信號水腫，T2WI表現(xiàn)為線樣高信號和周邊不規(guī)則高信號水腫(圖1d～f)，隨訪確診為隱匿性骨折。所有病例脂肪抑制序列表現(xiàn)為明顯高或混雜高信號。

2.2 副韌帶和肌腱損傷

5例踝關(guān)節(jié)確診韌帶損傷，其中外側(cè)韌帶損傷4例，外側(cè)副韌帶連續(xù)性完全斷裂，T2WI序列斷端間可見高信號的出血和積液(圖2a)，3例外側(cè)副韌帶連續(xù)性部分中斷，韌帶信號增高，連續(xù)性部分中斷。3例確診跟腱損傷，MR顯示2例跟腱內(nèi)信號增高，跟腱的連續(xù)性完整；1例跟腱部分?jǐn)嗔?圖2b)。MR顯示7例踝關(guān)節(jié)腔少量至中等量積液，3例伴發(fā)距骨的骨挫傷。

a：距骨骨髓水腫T1WI呈低信號；b：距骨T2呈等低信號；c：脂肪抑制序列距骨挫傷呈明顯高信號；d：跟骨隱匿性骨折T1線樣低信號；e：跟骨T2線樣高信號，同時(shí)顯示關(guān)節(jié)腔積液；f：脂肪抑制序列跟骨骨折病灶呈明顯高信號

圖1踝關(guān)節(jié)骨挫傷MRI(a～c為一患者，d～f為另一患者)

a：T2WI顯示外側(cè)副韌帶斷裂，同時(shí)顯示斷端及關(guān)節(jié)腔積液；b：顯示跟腱腫脹，信號增高，部分?jǐn)嗔?/p>

圖2踝關(guān)節(jié)副韌帶和肌腱損傷MRI

2.3 軟骨損傷

關(guān)節(jié)鏡診斷踝關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，MR顯示有5例脛距關(guān)節(jié)軟骨信號不均勻，關(guān)節(jié)軟骨中斷、凹陷。

3 討論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)動創(chuàng)傷中較為常見[1]，急性踝關(guān)節(jié)外傷，評價(jià)損傷常常依靠臨床檢查和X線平片，而隱匿性骨折、骨挫傷、軟骨損傷、韌帶和肌腱的損傷等隱匿性損傷在X線平片及CT上往往無明顯改變。早期發(fā)現(xiàn)隱匿性損傷，有助于臨床確定治療方案，MR在診斷急性踝關(guān)節(jié)外傷的韌帶和肌腱、骨挫傷具有很高的臨床價(jià)值[2-5]。

本組MR發(fā)現(xiàn)5例隱匿性骨折和10例骨挫傷，顯示了MRI對平片陰性的骨及骨髓損傷有很高的敏感性和準(zhǔn)確性。隱匿性骨折是平片檢查陰性而實(shí)際存在的骨折，以骨小梁斷裂為主，在T1WI可見線樣低信號，病程較長，一段時(shí)間后出現(xiàn)骨膜增生或局部骨密度增高、骨質(zhì)增生；而骨挫傷主要以骨小梁的水腫、出血為主。在T1WI表現(xiàn)為線樣低信號伴周邊不規(guī)則的水腫信號，T2WI表現(xiàn)為線樣高信號和周邊不規(guī)則高信號水腫。過去隱匿性骨折是依據(jù)X線平片陰性，再經(jīng)一段時(shí)間后出現(xiàn)骨膜增生或局部骨密度增高、骨質(zhì)增生來追蹤確診，這只是一種回顧性診斷，對早期治療價(jià)值有限。骨挫傷指骨小梁的水腫、出血,甚至骨小梁的微骨折，病程相對較短,在MR上表現(xiàn)為T2WI信號增高，T1WI信號減低，信號改變反映自由水的出現(xiàn)(水腫、出血及炎癥反應(yīng))，由此還可用于判定損傷是否屬于急性。在ST1R 序列，正常骨髓脂肪信號被抑制，骨挫傷的信號改變更敏感；骨挫傷在X線平片和CT上不能被發(fā)現(xiàn)。核素掃描敏感度雖高，但由于其解剖分辨率差,定位不夠準(zhǔn)確,不能顯示關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的損傷，而且不具有特異性[4]。MR是唯一能顯示骨挫傷,并同時(shí)顯示關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷的準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，能夠準(zhǔn)確顯示部位和范圍，為臨床治療提供直觀的信息。

平片不能顯示關(guān)節(jié)的肌腱和韌帶，無法對肌腱和韌帶的損傷做出診斷，更無法判斷損傷的部位和程度，MR能夠準(zhǔn)確顯示踝關(guān)節(jié)的韌帶，能夠清楚顯示踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷[5-7]。本組4例外側(cè)副韌帶損傷，MR全部準(zhǔn)確判斷了外側(cè)副韌帶完全斷裂和部分?jǐn)嗔?，為臨床制定治療方案提供了重要的依據(jù)，且MR表現(xiàn)與臨床轉(zhuǎn)歸有明確關(guān)系[7]。本組有2例MR顯示跟腱內(nèi)信號增高，跟腱的連續(xù)性完整,提示跟腱部分損傷，無需手術(shù)治療；1例跟腱部分?jǐn)嗔?為臨床治療提供了有力的依據(jù)。3例結(jié)果表明MR檢查能清楚顯示跟腱形態(tài)改變和跟腱內(nèi)信號的異常變化,在跟腱損傷分級診斷與臨床相關(guān)性中比超聲更具有價(jià)值，在跟腱損傷的影像檢查中具有非常重要的價(jià)值。

平片不能顯示關(guān)節(jié)軟骨，對關(guān)節(jié)軟骨骨折不能做出診斷， 而MR甚至是低場強(qiáng)MR，對軟骨損傷診斷的敏感性和特異性都很高[8-10]，在SE序列關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號，梯度回波序列顯示軟骨呈高信號，提高了MR對軟骨損傷的分級診斷能力。本組5例顯示軟骨信號和形態(tài)的異常改變，有2例在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)軟骨損傷。

對于關(guān)節(jié)積液，平片只能在關(guān)節(jié)腔大量積液時(shí)，通過間接征象進(jìn)行判斷，而MR對少量的關(guān)節(jié)腔積液就非常敏感。過去認(rèn)為關(guān)節(jié)積液常伴發(fā)隱匿性的損傷，但是，Donnelly等[11]的報(bào)道并非如此，本組7例關(guān)節(jié)腔積液，僅3例伴有距骨骨挫傷，因此不能據(jù)此診斷隱匿性骨折存在與否。由于本組踝關(guān)節(jié)韌帶、肌腱損傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷病例較少，需要進(jìn)一步總結(jié)MR對踝關(guān)節(jié)韌帶、肌腱和軟骨損傷的敏感性和準(zhǔn)確性。

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