張靜媛

關(guān)于妊娠期高血壓疾病患者的ICD-10編碼探討

張靜媛

疾病編碼是一項科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?。通過對妊娠高血壓疾病的ICD-10編碼的探討, 了解有關(guān)疾病的主要診斷選擇方法及其ICD-10編碼規(guī)則和要求。編碼員除了熟悉ICD-10編碼知識外, 還要加強(qiáng)對醫(yī)生分類知識及診斷書寫的培訓(xùn), 從而確保ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。

妊娠高血壓疾??；ICD-10編碼

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。該病嚴(yán)重影響母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因［1］。

1 分類

《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版教科書將妊娠期高血壓疾病分為五種情況：妊娠期高血壓, ICD-10編碼分類為O13；子癇前期,編碼為O14；子癇, 編碼為O15；慢性高血壓并發(fā)子癇前期,編碼為O11；妊娠合并慢性高血壓, 編碼為O10。

2 探討

ICD-10將妊娠期高血壓疾病區(qū)分為兩大類：原有高血壓者和由妊娠引起者。子癇前期發(fā)生的程度不同編碼不一樣。子癇發(fā)生的時期不同編碼也不一樣。分類時要注意區(qū)分不同的情況。

2.1 原有的高血壓并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期：O10～O11。

例1：因“妊娠合并慢性高血壓”入院, 順產(chǎn)一活嬰。編碼前要確認(rèn)是否為原有高血壓患者, 是否有蛋白尿, 查閱病歷該患者有高血壓病史, 且入院檢查蛋白尿(+), 故不可單獨(dú)編碼為O10或O13, 應(yīng)合并編碼為O11。

2.2 妊娠引起的高血壓：O13～O14

2.2.1 例2 以“重度子癇前期”入院, 入院后予以降壓治療,順產(chǎn)一活嬰, 產(chǎn)后繼續(xù)予降壓治療, 反復(fù)查尿蛋白(-)至(+-),臨床出院診斷為“輕度子癇前期”,

編碼前要確認(rèn)是否為妊娠引起的高血壓患者, 查閱病歷該患者無高血壓病史, 入院時查血壓160/85 mm Hg(1mm Hg= 0.133kPa), 尿蛋白(++), 明顯是由妊娠而引起的高血壓患者,且伴有有意義的蛋白尿, 但不能因為改善治療后就診斷“輕度子癇前期”, 編碼為O13, 仍應(yīng)以 “重度子癇前期”為出院診斷, 編碼為O14.1。

2.2.2 HELLP綜合征是妊高征患者并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少, 是一種嚴(yán)重的, 威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的綜合征。

HELLP綜合征大部分發(fā)生于產(chǎn)前, 有人提出它是先兆子癇的一種。因此, 先考慮分類于重度先兆子癇。以“妊娠”作主導(dǎo)詞查得→并發(fā)→高血壓(另見先兆子癇O14.9)。再用主導(dǎo)詞 “先兆子癇”查得重度O14.1。核卷一：O14.1重度先兆子癇。HELLP綜合征中文譯名是黑爾普綜合征, 第三卷索引：黑爾普綜合征 O14.1。可見, ICD-10將HELLP綜合征分類于重度先兆子癇, 編碼確定為O14.1。

HELLP綜合征是妊高癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥, 所以基本以HELLP綜合征為主要診斷。

2.3 子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋, 編碼為O15 分類軸心為子癇的發(fā)病時間：妊娠期子癇(產(chǎn)前子癇), 編碼為O15.0；分娩期子癇(產(chǎn)時子癇)編碼為O15.1；產(chǎn)褥期子癇(產(chǎn)后子癇)編碼為O15.2。編碼前, 應(yīng)注意閱讀病情記錄, 區(qū)分子癇的發(fā)作時間段, 做出正確編碼［2］。

例3 因“停經(jīng)34+1周, 抽搐7 h”入院, 剖宮產(chǎn)一活嬰,臨床診斷為“子癇”。編碼時, 查閱病歷該患者3 d前外院診斷重度子癇前期, 建議其住院, 患者拒絕。后因“抽搐”入院,經(jīng)積極治療后, 復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)“胎盤早剝、前置胎盤”, 急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠, 故出院診斷應(yīng)為“產(chǎn)前子癇”, 編碼為O15.0。

例4 因“重度子癇前期”剖宮產(chǎn)一活嬰, 臨床診斷為“子癇”。編碼時, 查閱病歷, 該患者為術(shù)后第3日子癇發(fā)作, 故應(yīng)診斷為“產(chǎn)后子癇”, 編碼為O15.2。同時, 不能因“重度子癇前期”是剖宮產(chǎn)指征而做主要診斷, 因為產(chǎn)后子癇投入醫(yī)療力量做大, 花費(fèi)醫(yī)療精力最多, 故應(yīng)以“產(chǎn)后子癇”做主要診斷。

時間段未特指的子癇為O15.9。此編碼由于未特指, 在編碼過程中要盡量少使用。

3 小結(jié)

疾病診斷書寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化, 臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類工作的一個關(guān)鍵步驟［3］, 所以, 加強(qiáng)對醫(yī)生分類知識及診斷書寫的培訓(xùn)是非常有必要的。同時, 編碼員不僅要對ICD-10業(yè)務(wù)嫻熟, 還需要良好的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度, 遇到疑難編碼時應(yīng)多與臨床醫(yī)生溝通, 及時請教專家并參考相關(guān)文獻(xiàn), 給予準(zhǔn)確分類, 從而確保ICD-10分類的準(zhǔn)確性, 從而不斷順應(yīng)工作和時代的需要。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:97.

［2］ 隗和紅, 張春迎.發(fā)病時期對產(chǎn)科ICD編碼的影響.中國病案, 2010, 11(1):42.

［3］ 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:55.

2014-03-28］

225000 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院病案室