劉前 柴燕 關(guān)秀軍 林麗晴

二尖瓣腱索斷裂臨床特點(diǎn)及彩色多普勒超聲診斷價值

劉前 柴燕 關(guān)秀軍 林麗晴

二尖瓣腱索斷裂是一種較少見的危重心臟病急癥, 典型表現(xiàn)為重癥喘氣、呼吸困難等急性左心衰竭, 有時可表現(xiàn)為漸進(jìn)性慢性心力衰竭,臨床及時確診對正確治療及改善預(yù)后有重要意義。本文回顧性分析1989年2月～2012年12月收治的12例患者的病例資料及彩色的普血流成像(CDFI)檢查結(jié)果, 探討其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及CDFI特征, 旨在提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院1989年2月～2012年12月收治的12例住院患者的病歷資料, 包括臨床表現(xiàn)、CDFI改變、X線胸片、心電圖等資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 二維心臟超聲(2DE)在胸骨旁左心長軸切面或心尖左室長軸切面上, 二尖瓣失去腱索牽拉作用,二尖瓣膜前葉或后葉呈“連枷樣”運(yùn)動改變, 收縮期脫入左房, 舒張期進(jìn)入左室, 對合點(diǎn)位于或超過瓣環(huán)水平面2 mm以上, 可顯示一細(xì)帶狀回聲。CDFI顯示收縮期二尖瓣大量偏心性反流信號。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 12例中男7例, 女5例, 年齡16～72歲, 平均年齡49.7歲, 其中7例因勞累或負(fù)重所誘發(fā)急性起病, 表現(xiàn)為重癥喘氣、呼吸困難等急性左心衰竭、肺水腫, 6例呈漸進(jìn)性心力衰竭。12例中伴有胸痛8例, 雙下肢水腫7例。心臟聽診心尖部均有響亮收縮期雜音, 向左腋下或心底部傳導(dǎo), 伴第一心音減弱。

2.2 心電圖和X線胸片 心電圖顯示竇性心動過速8例,心房顫動3例,左心室肥大勞損4例。X線胸片顯示左房、左室輕度增大6例, 肺瘀血水腫8例。入院診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全3例, 冠心病急性心肌梗死2例, 高血壓性心臟病1例, 其中并發(fā)急性左心衰竭8例。另外5例原分別診斷為胃癌、膿毒血癥并感染性心內(nèi)膜炎和重度二尖瓣脫垂, 而漏診二尖瓣腱索斷裂。

2.3 心臟超聲 12例中2DE顯示二尖瓣前葉或后葉活動度增加呈完全或局部性連枷樣改變, 二尖瓣前后葉撲動,二尖瓣不能正常閉合, 其中伴左室增大8例, 左房增大10例, CDFI顯示二尖瓣左房收縮期大量偏心反流血流信號, 診斷前葉、后葉腱索斷裂各6例, 部分腱索斷裂9例, 完全腱索斷裂3例。結(jié)合臨床資料病因診斷為感染性心內(nèi)膜炎1例, 冠心病心肌缺血2例, 風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病和心肌病各1例,6例病因不清, 考慮為特發(fā)性。其中首次CDFI診斷二尖瓣腱索斷裂7例, 3例僅考慮二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全,后復(fù)查CDFI確診 4 例。

3 討論

二尖瓣腱索在解剖上分為3級, 分別連接二尖瓣前葉或后葉和乳頭肌, 與二尖瓣環(huán)、左心室壁一起構(gòu)成二尖瓣裝置,在功能上相互精確協(xié)調(diào)。對保證左室正常充盈和有效射血,以及防止二尖瓣血液反流有重要意義。二尖瓣腱索斷裂是臨床上急性二尖瓣關(guān)閉不全最常見的病因之一, 可繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病心肌缺血、二尖瓣脫垂和胸部外傷等, 部分原因不明, 多為自發(fā)性。主要病理改變?yōu)槎獍甑睦w維組織增生, 腱索黏液樣變性［1］, 可因勞累或負(fù)重誘發(fā)突發(fā)起病。

二尖瓣腱索斷裂典型表現(xiàn)為急性重癥喘氣、呼吸困難等左心衰竭、肺水腫表現(xiàn) , 部分呈漸進(jìn)性慢性心力衰竭［2］。病情的輕重主要取決于二尖瓣腱索斷裂的部位及數(shù)目, 以及原有心臟病情況。二尖瓣腱索斷裂時,收縮期二尖瓣急性大量血流反流, 左室前向射血急劇減少, 導(dǎo)致低血壓或休克；左房壓和肺靜脈壓急劇增加引起急性肺瘀血、肺水腫, 進(jìn)而發(fā)生肺靜脈高壓和右心衰竭。臨床上心臟聽診心尖部可聞及響亮收縮期反流樣雜音, 向左腋下或心底部傳導(dǎo), 常提示重度二尖瓣反流, 進(jìn)而考慮二尖瓣腱索斷裂的可能。臨床上需與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、急性心肌梗死合并乳頭肌功能不全及急性呼吸窘迫綜合征等進(jìn)行鑒別。由于最初認(rèn)識不足, 本組有6例非急性起病、心臟雜音較輕和原有心臟病者,臨床上誤診或漏診為其他心臟疾病。

胸壁心臟超聲(TTE)是診斷二尖瓣腱索斷裂常用的方法,典型表現(xiàn)在左心室長軸及四腔心上顯示二尖瓣脫垂, 并且在收縮期和舒張期活動度增大, 呈連枷樣改變, 二尖瓣不能正常閉合, 伴有左房左室增大, CDFI顯示二尖瓣重度偏心性反流血液信號, 對診斷二尖瓣斷裂的陽性率約70%～90%［3］, 本組8例有以上表現(xiàn)而首次確診。由于受胸壁肺組織及超聲束角度等技術(shù)因素限制, TTE在判斷腱索擺動和二級腱索斷裂部位仍有一定的局限性, 有時對二尖瓣次級腱索部分?jǐn)嗔褍H觀察到二尖瓣收縮期脫入左心房, 僅診斷為二尖瓣脫垂。如顯示二尖瓣瓣葉大部分或全部脫入左心房, 或瓣尖指向左心房底部, 且瓣尖上有腱索飄動, 則應(yīng)考慮二尖瓣腱索斷裂。盧中秋等［4,5］通過對比研究TTE和經(jīng)食道心臟超聲(TEE)結(jié)果表明, TEE因可多切面更敏感準(zhǔn)確顯示部分腱索斷裂的局部連枷樣改變, 二尖瓣斷端回聲飄動等特點(diǎn), 診斷的敏感性和特異性達(dá)100%, 明顯優(yōu)于TTE, 對確定病因和鑒別診斷有重要價值。TEE已成為診斷二尖瓣腱索斷裂的最佳影像技術(shù)之一, 對二尖瓣腱索斷裂的確診、診斷分型以及選擇手術(shù)方式等均有重要臨床價值。

二尖瓣腱索斷裂并急性心力衰竭治療有其特點(diǎn), 根據(jù)美國心臟病協(xié)會最新修訂的2013年心力衰竭治療指南［6］, 強(qiáng)調(diào)對心力衰竭基礎(chǔ)病因和合并癥治療。藥物治療主要是擴(kuò)張外周血管, 增加左室前向射血, 減少二尖瓣反流, 減輕肺瘀血而緩解癥狀。根據(jù)TTE尤其是TEE確定腱索斷裂的部位和程度, 外科選擇二尖瓣修復(fù)術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。近些年來國內(nèi)外逐漸開展經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)(TMVR)［7］, 通過Mitra Clip系統(tǒng)金屬鉗鉗住二尖瓣前后葉的中間部分, 人為形成雙孔二尖瓣, 明顯縮小瓣口面積, 減少二尖瓣反流, 顯著改善心功能及逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu), 對有些外科手術(shù)高?；蚪勺C的二尖瓣次級腱索斷裂合并重度二尖瓣關(guān)閉不全患者成為一種有效的方法。

［1］ 王彩榮, 劉強(qiáng).二尖瓣腱索斷裂的超聲診斷及病因病理分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 12(6)：438-441.

［2］ 羅曉亮, 喬樹賓, 袁建松, 等.二尖瓣腱索斷裂292例臨床分析.中華心血管病雜志, 2009, 37(3):253-256.

［3］ 吳偉春, 羅曉亮, 王浩, 等.二尖瓣腱索斷裂295例超聲與手術(shù)結(jié)果的比較研究.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(7):555-557.

［4］ 陳良龍, 孫旭東, 李金同, 等.經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖對二尖瓣腱索部分?jǐn)嗔训脑\斷.中華超聲影像學(xué)雜志, 1999, 8(3):136-139.

［5］ 盧中秋, 倪顯達(dá), 孫成超, 等.經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲心動圖診斷非風(fēng)濕性二尖瓣脫垂伴部分腱索斷裂的價值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 19(6):414-417.

［6］ Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol, 2013(62):e147-e239.

［7］ 葛均波, 周達(dá)新, 潘文志, 等.經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)治療重度二尖瓣反流的初步經(jīng)驗(yàn).中華心血管病雜志, 2013, 41(2):99-102.

2014-04-21］

430010 武漢市第八醫(yī)院