彭淞

老年膽囊炎膽石癥的臨床分析

彭淞

目的 探討老年膽囊炎膽石癥患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及方式、圍手術(shù)期處理的原則。方法 分析56例老年膽囊炎、膽石癥患者臨床資料, 觀察術(shù)后并發(fā)癥及治療效果。結(jié)果 56例患者順利完成手術(shù), 術(shù)后并發(fā)：肺部感染3例、電解質(zhì)紊亂3例、切口感染4例。經(jīng)對(duì)癥處理痊愈, 治愈50例, 好轉(zhuǎn)5例,死亡1例。結(jié)論 對(duì)于老年膽囊炎膽石癥患者選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)術(shù)式、合理的圍手術(shù)期處理,能增加治愈率、降低患者死亡率。

老年； 膽石癥膽囊炎；臨床分析

近年來(lái)老年膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率逐年上升, 由于老年患者大多數(shù)心、肺、肝、腎等重要臟器的功能不全, 合并有高血壓、慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病等慢性病, 患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 術(shù)后并發(fā)癥多, 在診治上均有其特殊性, 探討老年膽囊炎及膽石癥患者術(shù)前術(shù)后合并癥的處理, 手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇尤為重要。本科2011年1月～2013年12月56例老年膽囊炎、膽石癥患者行手術(shù)治療, 取得滿(mǎn)意的臨床效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2011年1月～2013年12月收治的56例老年膽囊炎、膽石癥患者, 其中女36例、男20例。年齡60～82歲, 平均年齡70.5歲。病程2個(gè)月～42年?；颊呷朐簳r(shí)間：發(fā)病后24 h內(nèi)16例, 24～48 h以?xún)?nèi)26例, 48 h以上14例。全部患者既往均有右上腹部及劍突下疼痛發(fā)作史,其中有局限性腹膜炎者43例, 輕度黃疸患者13例, 上腹部疼痛及墨菲氏征陽(yáng)性者56例, 彌漫性腹膜炎者3例。患者入院后行B超檢查：膽囊壁增厚粗糙、膽囊腔內(nèi)積液29例,膽囊周?chē)e液12例, 全部均合并有膽囊結(jié)石, 合并肝、膽管擴(kuò)張8例, 患者合并有慢性疾病：中風(fēng)后遺癥5例, 慢性肺氣腫17例, 糖尿病8例, 高血壓病11例, 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥56例, 心律失常6例。全部56例患者白細(xì)胞增高,中性粒細(xì)胞增高明顯。

1.2 治療方法 本組老年膽囊炎及膽石癥患者, 擇期手術(shù)15例, 急診手術(shù)41例, 其中膽囊切除并膽道探查8例、單純膽囊切除50例、膽囊造瘺3例、膽囊部分切除術(shù)5例。經(jīng)手術(shù)證實(shí)膽囊壞疽穿孔11例。合并膽囊積膿7例, 膽囊周?chē)撃[形成6例, 合并Mirizzi 綜合征3例, 全部病例均于術(shù)后膽囊床留置腹腔引流管。

2 結(jié)果

56例患者順利完成手術(shù), 患者術(shù)后病理：急性膽囊炎膽結(jié)石26例；慢性膽囊炎膽結(jié)石急性發(fā)作者30例。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染3例、電解質(zhì)紊亂3例、切口感染4例。經(jīng)對(duì)癥處理痊愈, 治愈50例, 好轉(zhuǎn)5例, 1例因膽囊壞疽穿孔致彌散性腹膜炎、中毒性休克死亡?；颊咦≡簳r(shí)間：9～32 d, 平均時(shí)間14 d。

3 討論

老年膽囊炎膽石癥患者有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)：①患者起病急, 病情發(fā)展快, 而膽囊壞疽、穿孔比例較高［1］。②老年膽囊炎膽石癥患者合并有內(nèi)科慢性基礎(chǔ)疾病較多, 嚴(yán)重影響患者生理耐受能力, 給患者的明確診斷帶來(lái)困難, 這樣不僅增加了病情的復(fù)雜性, 而且也增加了急診手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。B型超聲的臨床診斷準(zhǔn)確率達(dá)95.4%［2］。因此對(duì)于急性右上腹痛的老年患者, 應(yīng)行B超檢查, 以明確診斷。③患者臨床表現(xiàn)與病理發(fā)展的進(jìn)程不一致, 由于老年人對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍,機(jī)體反應(yīng)能力差以及老年人腹肌萎縮, 患者臨床表現(xiàn)以及血液輔助檢查不如青壯年明顯, 腹部體征不典型, 和其病理變化的嚴(yán)重程度不符合。

老年膽囊炎膽石癥患者手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)式的選擇：合理及時(shí)的術(shù)前準(zhǔn)備以及合理的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是保證臨床治療效果的關(guān)鍵, 尤其是對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者, 盡量擇期手術(shù),充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 避免急診手術(shù)的被動(dòng)和危險(xiǎn)［3］。急性發(fā)作者經(jīng)短期保守治療, 效果不好者宜急診手術(shù)；對(duì)于穿孔合并有急性彌散性腹膜炎者則應(yīng)該盡早手術(shù)。手術(shù)方式的選擇,最基本原則是挽救老年患者生命、方式盡量簡(jiǎn)單以及爭(zhēng)取根治相結(jié)合。首選常規(guī)經(jīng)腹膽囊切除術(shù)式, 對(duì)于膽囊三角解剖困難的患者, 則需要順逆結(jié)合的膽囊切除術(shù)［4］；對(duì)于一般情況較差、不能耐受較大手術(shù)患者, 則可以選擇膽囊造瘺術(shù)；對(duì)于合并有膽總管結(jié)石患者, 則行切開(kāi)膽總管取石及T管引流手術(shù)。對(duì)萎縮性膽囊炎膽石癥以及膽囊壁變厚變硬患者,可行膽囊大部分切除, 殘留肝面膽囊黏膜, 可用電刀燒灼或者碘酒處理；對(duì)于可行擇期膽囊切除以及可以耐受氣腹的老年患者, 可以考慮行腹腔鏡手術(shù)。

［1］ Borzzeuino G, Manzoni G, Ricci F, et al.Emergency cholecystostomy and subsequent cholecysectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly.Br J Surg, 1999, 86(9):1521-1525.

［2］ 彭其芳.老年人急性膽囊炎的外科治療.實(shí)用外科雜志, 1987, 7(9):463.

［3］ 戴坤揚(yáng), 鈕宏文, 李里, 等.高齡膽道疾病患者的合并癥、并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)機(jī).肝膽胰外科雜志, 2000,11(1):28-29.

［4］ 吳小康, 毛根軍.70歲以上老年人膽道疾病的外科處理.中國(guó)普通外科雜志, 1999, 8(2):116-118.

2014-04-15］

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