楊新安

腹腔鏡下行急性化膿性膽囊炎切除術(shù)60例分析

楊新安

目的 探討、總結(jié)急性化膿性膽囊炎行腹腔鏡切除術(shù)的方法和效果。方法 對急性發(fā)病病程在3～7 d化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎60例在腹腔鏡下分離膽囊周圍及膽囊三角粘連, 處理膽囊管,游離膽囊床和切除纖維化膽囊壁。結(jié)果 60例均在腹腔鏡下行化膿性膽囊炎切除, 無中轉(zhuǎn)開腹, 未發(fā)生出血、膽瘺、 膽管損傷和內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。發(fā)病至手術(shù)時間在3 d以內(nèi)者膽囊周圍粘連和Calot三角粘連易于分離, 手術(shù)時間30～60 min。3～7 d者膽囊周圍及Calot三角粘連致密, 手術(shù)操作困難, 手術(shù)時間50～90 min。病理結(jié)果均為化膿或壞疽性膽囊炎。術(shù)后引流管放置時間2～3 d。引流量40～100 ml/d。住院時間4～6 d。60例隨訪至今,均未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 病程在3～7 d化膿或壞疽性膽囊炎在腹腔鏡下可施行手術(shù)切除。急性發(fā)病時間3 d以內(nèi)較易切除,急性發(fā)病時間在3～7 d部分患者術(shù)中操作分離過程復(fù)雜, 有時需順逆結(jié)合方法完成手術(shù)。

腹腔鏡；急性化膿性膽囊炎

腹腔鏡手術(shù)有對腹壁創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、可早日下床活動、住院日短、恢復(fù)正?；顒涌斓葍?yōu)點, 受到患者歡迎［1］。本院2009年1月～2013年12月腹腔鏡下行化膿和壞疽性膽囊炎切除術(shù)60例, 術(shù)中使用吸引棒、電鉤或分離鉗相互交替分離膽囊周圍粘連和Calot三角粘連, 以及順、逆結(jié)合法切除膽囊, 取得了較為滿意的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例, 男16例, 女44例, 年齡22～73歲。平均年齡47歲。頸部結(jié)石嵌頓急性化膿性膽囊炎50例(83.3%), 非頸部嵌頓者6例(10%), 壞疽性膽囊炎2例(3.3%),非結(jié)石性急性化膿性膽囊炎2例(3.3%)。夜間突然發(fā)病11例(18.3%), 有結(jié)石病史、飽餐或進(jìn)肥膩食物發(fā)病47例(78.3%),無明顯誘因者2例(3.3%)。發(fā)病至就診時間3 d以內(nèi)者51例(85.0%), 3～7 d者9例(15%)。術(shù)前均有急性膽囊炎表現(xiàn), 劍突下、右上腹疼痛, 放射到右肩或背部, 伴不同程度的惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。體檢：體溫38～39.4℃, 右上腹有壓痛、腹肌緊張及反跳痛, Murphy征陽性。48例(60.0%)右上腹觸及腫大膽囊或包塊。伴黃疸者3例(5.0%)。實驗檢查白細(xì)胞計數(shù)(12～20)×109/L, 中性粒細(xì)胞0.85～0.96。彩超顯示膽囊(9～15)cm×(4～6)cm, 囊壁0.6～0.8 cm, CT示膽囊腫大,膽總管內(nèi)無結(jié)石, 不增粗。無膽囊內(nèi)瘺,無Mirizzi綜合征。

1.2 手術(shù)方法 全麻下常規(guī)4孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC), 60例完成手術(shù)。術(shù)中見大網(wǎng)膜不同程度包裹膽囊, 部分患者肝下有膿液膽汁性滲出液。吸引棒吸凈分泌物, 用電鉤斷開肝緣處網(wǎng)膜, 分離出部分膽囊壁后, 用吸引棒圓頭沿囊壁分離粘連至壺腹部, 遇纖維束時, 用電鉤斷開。粘連分離后見膽囊腫大充血水腫,囊壁表面有膿性滲出物或膿性斑點。2例膽囊壁部分呈紫黑色。Calot三角腫脹粘連顯示不清。多數(shù)患者膽囊腔內(nèi)張力高, 無法鉗夾, 需在膽囊底或體部電鉤灼一小孔減壓, 用吸引棒在灼孔處吸凈膿性膽汁, 使腔內(nèi)壓力減小, 以利于夾持膽囊。減壓孔盡量要小, 不使結(jié)石漏入腹腔。由助手用無創(chuàng)傷鉗鉗夾膽囊底向右肝上推移, 使膽囊和Calot三角充分顯露, 以利操作。沿膽囊壺腹下面電鉤切開炎性漿膜層, 組織滲血及滲液, 吸引棒邊吸引滲液、滲血邊刮除炎性組織及腫大炎性淋巴結(jié), 或邊吸引邊尋找組織間隙, 遇纖維束電鉤斷開［2］。逐漸游離出膽囊管和膽囊動脈。急性發(fā)病時間在3 d以內(nèi)者多為疏松片狀粘連, 膽囊三角較易分離。3～7 d者部分膽囊三角形成致密纖維組織粘連, Calot三角分離困難, 在近壺腹部膽囊體部漿膜層用電鉤切開, 吸引棒、分離鉗交替分離, 向壺腹部游離, 顯露壺腹, 解剖出膽囊壺腹和膽囊管交界處, 不必強(qiáng)求解剖三管關(guān)系, 以免損傷肝外膽管。近壺腹部結(jié)扎膽囊管。急性化膿性膽囊炎大多數(shù)膽囊管均增粗, 先用7號絲線結(jié)扎, 再用可吸收夾夾閉, 切斷膽囊管。3 d以內(nèi)者膽囊壁水腫, 肝床間隙增大, 膽囊壁層次較為清楚, 游離膽囊較易, 3～7 d者, 或壞疽性膽囊炎, 有些膽囊壁因炎性纖維化而失去解剖層次, 此時, 膽囊不易從肝床游離, 可將膽囊前壁切除, 后壁留入肝床。其腔內(nèi)結(jié)石用取石鉗或取石勺裝入自制的手套標(biāo)本袋內(nèi)(手套指上結(jié)扎封閉下口即可)放入肝上, 切除膽囊前壁后亦裝入其內(nèi), 常規(guī)從劍突下穿刺孔取出。電灼肝床膽囊殘余黏膜, 沖洗腹腔。肝下放置引流管, 從助手操作孔處引出, 術(shù)后使用三代頭孢2～3 d抗炎。

2 結(jié)果

60例均在腹腔鏡下完成膽囊切除術(shù), 術(shù)后均未發(fā)生出血、膽瘺、膽道損傷、內(nèi)臟損傷和腹腔膿腫等其他并發(fā)癥。手術(shù)時間：發(fā)病時間3 d以內(nèi)者, 手術(shù)時間30～60 min, 3～7 d者50～90 min, 手術(shù)后引流量40～100 ml, 引流管放置時間2～3 d,術(shù)后4～6 d出院。60例隨訪至今未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

隨著人們生活水平的提高, 膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢［3］。在西方發(fā)達(dá)國家, LC也成為急性膽囊炎患者的首選治療方式［4］。近年來, 急性膽囊炎的手術(shù)治療, 我國亦首選LC［5］。急性化膿性膽囊炎患者膽囊腫大、膽囊壁增厚、質(zhì)地變脆、層次不清, 部分患者有膽囊管增粗、膽囊三角解剖不清、膽囊壁充血、水腫、化膿或壞疽, 被大網(wǎng)膜或周圍臟器組織包裹粘連等, 給LC手術(shù)帶來困難。

3.1 膽囊三角的解剖 解剖膽囊三角是LC手術(shù)的關(guān)鍵步驟［6］。急性化膿性膽囊炎時, 膽囊三角充血水腫、粘連。發(fā)病時間3 d以內(nèi)者多為片狀粘連, 3～7 d者部分患者為致密纖維粘連?！叭堋标P(guān)系難以辨認(rèn)。分離粘連均應(yīng)在有張力牽引下, 緊靠膽囊壺腹進(jìn)行,操作輕柔, 一般采用鈍性分離法［7］。在膽囊壺腹下邊電鉤切開膽囊三角前、后漿膜, 再用吸引棒邊吸滲液邊刮吸水腫組織及腫大淋巴結(jié), 挖空膽囊三角。有以下幾種情況：①Calot三角片狀粘連, 較易解剖出膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈。②有間隙致密纖維粘連, 肝外膽管不能解剖顯露時, 用吸引棒刮吸膽囊前、后三角, 顯露壺腹與膽囊管交界處, 認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹與膽囊管交界處在LC術(shù)中預(yù)防肝外膽管損傷有重要意義［8］, 并且確認(rèn)壺腹部上、下緣與膽囊管延續(xù)、無管道伴行, “象鼻子征”出現(xiàn)才可處理膽囊管。本組6例術(shù)中采用此方法處理。③無間隙粘連,部分患者膽囊管短粗, 壺腹部似“坐在”肝總管上, 形成無間隙粘連。此時可順逆結(jié)合法分離。近壺腹部膽囊體處, 電鉤切開膽囊漿膜, 用吸引棒、分離鉗交替使用, 向壺腹部分離,顯露壺腹與膽囊管交界處并無伴行管道, 近壺腹處處理膽囊管, 行膽囊部分切除。若不能顯露壺腹, 應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。7例患者術(shù)中應(yīng)用此方法分離。④85%膽囊動脈單支從Calot內(nèi)穿過［9］, 其因炎性增粗且纖維化, 及其周圍組織腫脹, 而且與壺腹部交叉, 似肝外膽道繞過壺腹部一樣, 此時, 用吸引棒刮吸炎性組織, 并沿管道解剖其遠(yuǎn)端進(jìn)入膽囊壁, 確認(rèn)為膽囊動脈再處理之。

3.2 膽囊管處理 急性化膿性膽囊炎, 膽囊管因炎癥增粗,質(zhì)地變脆, 易裂傷導(dǎo)致膽瘺。本院采用7號絲線結(jié)扎, 可吸收生物夾夾閉處理膽囊管, 雙重保險, 60例無一例發(fā)生膽瘺。

3.3 膽囊張力過高及腫大膽囊的處理 膽囊頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎均有膽囊腫大、充血、水腫、壁厚、腔內(nèi)積液或積膿, 導(dǎo)致膽囊腔內(nèi)張力增高夾接困難, 顯露Calot三角困難。此時應(yīng)作膽減壓, 便于術(shù)中牽拉膽囊, 顯露壺腹［7］。50例急性嵌頓性化膿性膽囊炎在近膽囊底處膽囊體部用電鉤尖端灼一小孔, 讓膿性膽汁流出, 吸引棒吸凈。LC手術(shù)在有張力牽引下操作均順利完成手術(shù)。

3.4 膽囊周圍粘連處理 急性化膿性膽囊炎, 膽囊周圍及Calot三角多有大網(wǎng)膜、結(jié)腸或者胃竇部形成包裹性粘連, 先沿肝緣找出無腸管區(qū)粘連, 勾起少量粘連帶電切, 分出部分膽囊底壁, 再緊靠膽囊壁分離粘連, 如有粘連束, 電凝斷離,如有腸管粘連, 應(yīng)用吸引棒鈍性分離, 勿用電切, 以防損傷腸壁, 如若粘連致密, 應(yīng)考慮膽囊內(nèi)瘺, 勿強(qiáng)行分離。應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.5 纖維化膽囊壁游離的處理 病程3 d以內(nèi)的化膿性膽囊炎、膽囊壁水腫, 較易從肝床游離, 而病程在3～7 d部分患者, 膽囊壁纖維化或壞疽性膽囊炎, 失去解剖層次, 強(qiáng)行從肝床上分離膽囊, 易導(dǎo)致出血、肝外膽管損傷及肝損傷。此時處理膽囊管后, 作膽囊大部分切除術(shù)也是可行的［10］。在膽囊體剖切開膽囊, 取石鉗盡量取凈腔內(nèi)結(jié)石, 無漏入腹腔。網(wǎng)膜因炎癥增厚形成致密膜, 從膽囊剝離后覆蓋于肝下間隙及橫結(jié)腸表面。若膽囊腔內(nèi)結(jié)石較多有些落入腹腔, 也易找到取出, 即便有少許結(jié)石取出不徹底, 也不必中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［11］。電鉤沿肝床邊緣切出膽囊前壁, 留于肝床的殘余膽囊黏膜電凝燒灼破壞。作者用此法切除7例, 術(shù)后無肝下膿腫或膽瘺發(fā)生。

3.6 標(biāo)本處理 切除的膽囊、結(jié)石或部分膽囊壁裝入自制手套標(biāo)本袋內(nèi), 以防止污染切口發(fā)生感染, 由劍突下穿刺孔取出。

3.7 為何選擇4孔LC 急性化膿性膽囊炎多數(shù)患者膽囊周圍和Calot三角處均有粘連, 操作困難, 助手可牽拉分離粘連處, 更易顯露組織的解剖結(jié)構(gòu), 或游離膽囊時助手將膽囊底牽向肝右上方, 使膽囊和壺腹部顯露明確, 避免副損傷。

3.8 腹腔引流 LC置腹腔引流管是術(shù)后觀察腹部情況的窗口和預(yù)防感染措施［1］。急性化膿性膽囊炎術(shù)中膽囊周圍及Calot三角粘連較重、創(chuàng)面大、滲液、滲血較多。膽囊積液、積膿、腔內(nèi)張力大, 常需術(shù)中減壓, 膿性膽汁污染腹腔, 故常規(guī)放置腹腔引流管, 觀察術(shù)后有無膽瘺、出血和肝下感染。試驗中60例均行腹腔引流, 術(shù)后2～3 d拔管。

綜上所述, 急性化膿、壞疽性膽囊炎, 膽囊周圍被大網(wǎng)膜和周圍臟器粘連、膽囊腫大、囊壁增厚、組織變脆、膽囊三角解剖不清等因素給LC手術(shù)帶來困難。但只要具備熟悉的膽道解剖知識, 熟練的腹腔鏡操作技術(shù), 認(rèn)準(zhǔn)壺腹部解剖結(jié)構(gòu), 巧妙的運用電鉤、吸引棒和分離鉗分離技巧, 在基層醫(yī)院急性化膿性膽囊炎亦非LC手術(shù)禁區(qū), 也可以通過LC術(shù)式完成。膽囊內(nèi)瘺或膽囊炎反復(fù)發(fā)作造成Calot三角瘢痕粘連者應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

［1］ 陳訓(xùn)如, Peter Mack.腹腔鏡外科理論與實踐.云南:云南科技出版社, 1995:17, 279.

［2］ 周義生, 蔡秀軍, 王先法, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓34例分析.中國實用外科雜志, 2008, 28(3):218.

［3］ 吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:543.

［4］ 楊野, 劉寧, 郭仁宣, 等.老年急性膽囊炎外科治療時機(jī)和方式選擇.中國實用外科雜志, 2008, 28(5):337.

［5］ 陳孝平.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版, 2002:682-683.

［6］ 陳訓(xùn)如.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)處理.肝膽外科雜志, 1998, 6(2): 67-68.

［7］ 陳訓(xùn)如, 田伏洲, 黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2000:164, 186-187.

［8］ 毛靜熙, 陳訓(xùn)如.膽囊炎癥期的腹腔鏡膽囊切除術(shù).普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 1997, 4(2): 89-91.

［9］ 王存川.實用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué).暨南大學(xué)出版社, 2002:50.

［10］ 陳德興.膽道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001: 60.

［11］ 巴明臣, 陳訓(xùn)如, 陳積圣, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中結(jié)石漏入腹腔的原因及對策.肝膽外科雜志, 2001, 9(2):118-119.

2014-03-28］

471700 河南省洛陽市洛寧縣人民醫(yī)院