丁 鋒, 王 帥, 徐文奎, 李 棟

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 溧陽, 213300)

肺動脈栓塞(PE)是一種常見的、嚴重的心血管疾病，病死率較高，主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥、腹痛等[1]。16排螺旋CTA成像速度快，顯示范圍廣，結(jié)合原始圖像及通過多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等多種圖像后處理技術(shù)，可有效地顯示肺動脈栓塞的病變部位和累及范圍。本文回顧性分析17例肺動脈栓塞患者的螺旋CTA表現(xiàn)，并結(jié)合文獻探討其在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年4月—2013年12月經(jīng)16排螺旋CTA證實為肺動脈栓塞患者17例，男8例，女9例，年齡44～90歲，平均69.6歲。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、咳嗽、腹痛等。同時合并有“呼吸困難、胸痛、咯血”肺動脈栓塞三聯(lián)癥者7例，8例有下肢靜脈曲張及下肢靜脈炎病史, 2例有心臟病史, 4例有手術(shù)病史，2例有外傷病史，另1例病因不明。17例肺動脈栓塞患者中10例溶栓治療2周后進行了復查，其中5例血栓消失，3例有明顯縮小，2例略有縮小。

1.2 方法

采用Philips Brilance16層螺旋CT機，圖像后處理使用Philips Brilliance3.0擴展工作區(qū)。掃描方法: 17例患者均先行胸部CT平掃,再行肺動脈增強掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至肋膈角水平，在一次屏氣狀態(tài)下從足側(cè)至頭側(cè)掃描。掃描參數(shù)120 KV，250 mAs，掃描層厚0.5 mm, 肺動脈CTA重建層厚1 mm, 間隔1 mm。用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇，用量按1.5 mL/kg, 注射速率4～5 mL/s，注射完畢對比劑后再以相同速率注射生理鹽水30 mL。掃描延遲時間采用智能示蹤觸發(fā)確定，測試點放在分叉前的主肺動脈。重建方法為標準重建。掃描結(jié)束后所有軸位原始圖像傳輸?shù)焦ぷ髡荆趫D像后處理系統(tǒng)中進行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP) 等重建方法進行肺動脈血管重建處理及圖像分析診斷。

2 結(jié) 果

2.1 肺動脈栓塞病變部位的分析

17例PE患者行16排螺旋CTA后結(jié)合軸位原始圖像及MPR、MIP等后處理技術(shù)能清晰顯示主肺動脈及左右肺動脈干、葉動脈、段及亞段動脈。其中主肺動脈、左右肺動脈干、葉動脈顯示率為100%, 段動脈顯示率為100%[340/(17×20)], 對于亞段動脈顯示率達95%[646/(17×40)]。17例PE患者共顯示86處肺動脈分支受累，主肺動脈栓塞1支，右肺動脈干栓塞3支，右上肺動脈栓塞6支，右中肺動脈栓塞4支，右下肺動脈栓塞11支，左肺動脈干栓塞3支，左上肺動脈栓塞5支，左下肺動脈栓塞10支，雙側(cè)肺段動脈栓塞26支，雙側(cè)亞段動脈栓塞17支。檢出情況見表1、2。

表1 肺動脈顯示支數(shù)及栓塞情況

表2 MPR、MIP重建后的肺動脈分支栓塞數(shù)目、部位顯示及與軸位原始圖像對比情況

2.2 肺動脈栓塞的CTA征象分析

直接征象表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)的充盈缺損，在高密度對比劑襯托下顯示為肺動脈腔內(nèi)的低密度影：17例PE患者86處肺動脈栓塞中17處表現(xiàn)為完全截斷型充盈缺損, 9處表現(xiàn)為中心型充盈缺損, 18處表現(xiàn)為附壁型充盈缺損, 42處表現(xiàn)為混合型充盈缺損。肺動脈栓塞的主要間接征象為肺梗死灶和“馬賽克征”。本組17例PE患者中，出現(xiàn)肺梗死灶5例(29.4%), 出現(xiàn)“馬賽克征”4例(23.5%)。此外的常見間接征象有肺動脈主干的增粗、肺紋理稀疏，心包積液、胸腔積液改變等表現(xiàn)。

3 討 論

肺動脈栓塞(PE)是指內(nèi)源性或者外源性栓子栓塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的綜合征。肺動脈栓塞發(fā)病及臨床表現(xiàn)具有隱匿性、復雜性及無特異性，漏誤診率較高。重癥肺動脈栓塞患者有41%會發(fā)生心臟驟停，其中64%～95%最終死亡[2-3]。既往肺動脈造影(DSA)為診斷PE的經(jīng)典方法，但此為有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性[4]。多排螺旋CTA是診斷肺動脈栓塞比較可靠、簡便、安全、無創(chuàng)性的檢查方法，可以清晰地顯示出栓塞的部位、形態(tài)、栓子與血管壁的關(guān)系以及血管內(nèi)腔狹窄受損的情況，并且還可以評價肺實質(zhì)內(nèi)的病變，還能準確判斷溶栓及手術(shù)治療的效果，也是治療后隨訪的有效方法[5]。MPR、MIP等后處理技術(shù)的合理應用，可以為肺動脈栓塞患者的臨床救治及進一步制定治療方案提供準確、豐富的影像信息。MPR技術(shù)是利用螺旋CT軸位原始數(shù)據(jù)進行多方向、多角度、多平面重建后處理方法，可以清晰顯示肺動脈管徑及走行方向，了解栓塞的解剖部位、范圍及管腔狹窄程度。MIP成像主要能較真實地反映組織密度差異，可清楚地顯示強化的血管形態(tài)、走行、異常改變和血管壁鈣化，但結(jié)構(gòu)上重疊。其中以MPR應用價值最高，可多角度、多軸向觀察血栓情況，彌補橫軸面圖像不足。同時在實際工作中，還應當高度重視對軸位原始圖像的分析，其提供的信息可靠，尤其在對亞段肺動脈及以下分支內(nèi)小栓子的診斷中有很高的應用價值。

肺栓塞的16排螺旋CTA的典型表現(xiàn)包括直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)的充盈缺損，充盈缺損常表現(xiàn)為4種形態(tài): ① 完全截斷型，病變部肺動脈分支完全阻塞，血管內(nèi)無對比劑充盈，該型常伴有肺部梗死灶; ② 中心型，表現(xiàn)為肺動脈血管內(nèi)中心性充盈缺損，周圍見對比劑充盈即“軌道征”，或者充盈缺損與血管壁呈銳角關(guān)系; ③ 附壁型，表現(xiàn)為栓子緊貼肺動脈血管壁，表面粗糙或凹凸不平，與血管壁呈鈍角關(guān)系，對比劑偏于一側(cè)，該型常好發(fā)于血管分叉處; ④ 混合型，表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)中心性充盈缺損及附壁性充盈缺損均可見，多見于較長段肺動脈栓塞病例。間接征象表現(xiàn)有: ① 肺內(nèi)“馬賽克”征象，是局部肺栓塞造成肺灌注不均勻所致，表現(xiàn)為肺窗上顯示相鄰的肺實質(zhì)存在密度差，境界不清; ② 肺部梗死灶，栓塞肺動脈所支配區(qū)發(fā)生壞死，常表現(xiàn)為胸膜下呈楔形高密度實變影，邊界較清楚，周圍伴斑片狀模糊陰影，病灶基底邊位于胸膜，尖端指向肺門; ③ 肺紋理稀疏，肺血管分布不均勻，左、右肺或某一葉，血管紋理稀疏或減少，肺透亮度增高; ④ 胸腔積液或胸膜增厚粘連改變; ⑤ 肺動脈高壓征，表現(xiàn)為肺動脈主干及左右肺動脈增粗、扭曲，右心室擴大等; ⑥ 心包積液。以上間接征象以“馬賽克”征及肺部梗死灶在診斷肺動脈栓塞中較有診斷意義。多排螺旋CT可清楚地診斷干、葉、段級別的PE，較好地顯示亞段(級)及其以下的級別、直徑在2 mm以上的肺動脈的栓塞顯示，提高了對周圍型PE的檢出率[6]。Schoepf等[7]報道，采用1.25 mm的層厚，對于亞段以上的肺動脈顯示率達94%以上。

[1] 羅焱, 張青, 胡云, 等. 肺通氣/血流灌注顯像與螺旋CT肺動脈造影診斷肺栓塞的實驗研究[J]. 第三軍醫(yī)大學學報, 2010, 32(2): 135.

[2] 周旭輝, 李子平, 譚國勝, 等. 急性大面積肺動脈栓塞癥溶栓治療的動態(tài)CT觀察[J]. 中華放射學雜志, 2005, 39(3): 256.

[3] 陳廣, 馬大慶, 賀文, 等. 多層螺旋肺動脈栓塞直接征象與溶栓效果對照[J].中華放射學雜志, 2004, 38(10): 1069.

[4] 葉任高, 陸再英. 內(nèi)科學[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 74.

[5] 宋光義, 胡茂清, 韓丹, 等. 多層螺旋CT肺血管造影對肺動脈栓塞的診斷價值[J]. 實用放射學雜志, 2008, 24(1): 20.

[6] 李明山, 張勇, 戴金漢, 等. MSCT對肺栓塞的診斷價值[J]. 實用放射學雜志, 2006, 22(10): 1194.

[7] Schoepf U, Holzknecht N, Helmberger T K, et al. Subsegmental pulmonary embolism:improved detection with thincollimation mutidectector-row spiral CT[J]. radiology, 2002, 222: 483.