黃佳洋, 劉會(huì)長(zhǎng), 嚴(yán)國勝, 王利祥

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是耳鼻喉科常見手術(shù)，該手術(shù)時(shí)間短，放置支撐喉鏡時(shí)對(duì)機(jī)體刺激強(qiáng)，術(shù)中要求麻醉深度足夠，肌松效果良好，術(shù)畢患者能迅速恢復(fù)。以往常用短效去極化肌松藥琥珀膽堿進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，該藥靜注后容易引起患者術(shù)后肌肉酸痛，血鉀增高[1]。順式阿曲庫銨是阿曲庫銨異構(gòu)體，具有肌松作用強(qiáng)、組銨釋放作用較弱等特點(diǎn)[2]。本研究根據(jù)七氟醚吸入麻醉能增強(qiáng)順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的作用，比較不同劑量順式阿曲庫銨應(yīng)用于該手術(shù)氣管插管時(shí)的效應(yīng)及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1—6月行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)患者72例。麻醉ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心肺功能無明顯異常，無神經(jīng)肌肉疾病病史，無病理性肥胖，術(shù)前氣道評(píng)估無困難氣道?；颊吣挲g22～50歲，平均(37.4±2.3)歲，體質(zhì)量44～72 kg，平均(52.3±2.9)kg。隨機(jī)分為4組，每組18例。A組順式阿曲庫銨0.05 mg/kg, B組順式阿曲庫銨0.10 mg/kg，C組順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，D組順式阿曲庫銨0.20 mg/kg。

1.2 麻醉方法

4組患者術(shù)前均禁食禁飲，術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg。入室后，開放靜脈通路，快速輸入聚明膠肽膠體液。連接多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀(Detax-Ohmeda公司)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖。左側(cè)手掌安放手掌式定量肌松監(jiān)測(cè)儀(黑龍江華翔科技開發(fā)有限公司, HXD-I CO28型)。麻醉誘導(dǎo): 4組患者在誘導(dǎo)前以8%七氟醚，氧流量6 L/min, 充盈回路，將面罩緊扣于患者面部，意識(shí)消失后將七氟醚吸入濃度降為4%, 氧流量1.5 L/min, 用HXD-I多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)，表面電極置于尺神經(jīng)表面，采用四個(gè)成串刺激(TOF)，頻率2 Hz, 波寬0.2 ms, 電流強(qiáng)度50 mA，每個(gè)成串刺激間隔15 s, 當(dāng)TOF刺激下肌顫搐幅度T1穩(wěn)定5～10 min肌松監(jiān)測(cè)定標(biāo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg, 自主呼吸消失后，給予手控輔助呼吸，A組給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg、B組給予順式阿曲庫銨0.10 mg/kg、C組給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、D組給予順式阿曲庫銨0.20 mg/kg。待T1/Tc<10后行氣管插管, PETCO2維持在35～45 mmHg。插管成功后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸頻率14～16次/min,麻醉維持：微量泵持續(xù)靜脈恒速泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持呼氣末七氟醚濃度1.0～1.3 MAC。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室，插管前，插管后5 min的收縮壓、舒張壓和心率，觀察肌松起效時(shí)間、插管條件、肌松恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肌肉酸痛發(fā)生率及滿意度。記錄麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)、插管后3、5 min的SBP、DBP、MAP和HR; 起效時(shí)間：采用4個(gè)成串刺激，刺激電流50 mA, 間隔15 s, 待第1個(gè)肌顫反應(yīng)完全消失的時(shí)間；改良評(píng)價(jià)氣管插管條件：優(yōu)：聲帶松弛，插管時(shí)無嗆咳；良：聲帶松弛，插管時(shí)有輕度嗆咳；較差：聲帶中度內(nèi)收，插管時(shí)有明顯嗆咳；差：不能完成插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4組氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較無顯著差異(P>0.05)。A、B、C、D組最大阻滯分別是(99.4±2.7)、(99.1±2.9)、(99.5±2.1)、(99.5±0.6), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); A組起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C、D組(P<0.05); 4組首次劑量肌松恢復(fù)時(shí)間有顯著差異(P<0.05); D組臨床作用時(shí)間顯著長(zhǎng)于A、B組(P<0.05)。4組患者術(shù)后肌肉酸痛發(fā)生率及不良反應(yīng)比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者肌松效果及氣管插管條件評(píng)估

與A組比較，*P<0.05。

3 討 論

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，與運(yùn)動(dòng)終板的膽堿能受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合產(chǎn)生肌松作用，在體內(nèi)主要經(jīng)霍夫曼方式代謝，幾乎無組胺釋放，對(duì)心血管影響輕微，是臨床常用的中時(shí)效強(qiáng)效非去極化肌松藥。在支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)中，氣管插管和放置支撐喉鏡時(shí)，聲帶必須松弛，聲門暴露清晰，無嗆咳反應(yīng)，這對(duì)肌松的要求較高，順式阿曲庫銨的肌松強(qiáng)度是阿曲庫銨的3倍，能很好地滿足這一要求。國際上順式阿曲庫銨的ED95為0.05 mg/kg, 用于成人氣管插管時(shí)，通常采取4～5倍ED95的誘導(dǎo)劑量(0.20～0.25 mg/kg), 能取得滿意的插管條件[3]。國內(nèi)劉樹群等[4]研究也表明4倍ED95劑量順式阿曲庫銨能提供良好的插管條件。在本研究中, B、C、D組患者均取得滿意的肌松效果。

順式阿曲庫銨時(shí)效特性呈劑量依賴性，在一定范圍內(nèi)增大劑量，能縮短其起效時(shí)間。有報(bào)道[5]稱給藥劑量為0.1 mg/kg(2 ED95)時(shí)，起效時(shí)間約為3.0 min, 劑量增大至0.2 mg/kg時(shí)，起效時(shí)間縮短至2.2 min, 但在縮短其起效時(shí)間的同時(shí)也延長(zhǎng)時(shí)效。研究[6]顯示在全憑靜脈麻醉下，對(duì)18～75歲的患者靜注順式阿曲庫銨2倍ED95和3倍ED95, 肌松維持時(shí)間平均分別為(32±7) min、(42±7) min, 可見順式阿曲庫胺的療效持續(xù)時(shí)間與劑量正相關(guān)。但支撐喉鏡聲帶息肉摘除術(shù)是手術(shù)操作時(shí)間比較短的手術(shù)，平均時(shí)間是(15±6.8) min, 順式阿曲庫銨劑量過大，肌松恢復(fù)時(shí)間過長(zhǎng)，不利于患者的安全。

七氟醚是一種氣味芳香、對(duì)呼吸道刺激少、血/氣分配系數(shù)低的麻醉藥[7]。在臨床麻醉中，吸入麻醉藥與肌松藥的相互作用不容忽視，研究[8]報(bào)道七氟烷吸入麻醉藥可增強(qiáng)順式阿曲庫銨的作用，主要表現(xiàn)為延長(zhǎng)肌松藥的維持時(shí)間，減少肌松藥的劑量。在本研究中，七氟醚吸入誘導(dǎo)增強(qiáng)了4組的肌松作用，有利于操作者順利進(jìn)行氣管插管，減少了插管反應(yīng)。

綜上所述，0.10 mg/kg順式阿曲庫銨與七氟醚復(fù)合誘導(dǎo)用于聲帶息肉摘除術(shù)，能取得滿意的肌松效果，滿足了氣管插管的條件。同時(shí)，能避免術(shù)后肌肉酸痛以及術(shù)后患者肌松恢復(fù)延遲，有利于短小手術(shù)患者的早期復(fù)蘇，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。

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