馮丹丹, 郝 靜, 馬正良, 周 瑜, 顧小萍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210008)

鹽酸右美托咪啶(DEX)是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、呼吸抑制輕等特點(diǎn)，目前已在臨床實(shí)踐中成功應(yīng)用。本研究擬將DEX作用于老年上腹部手術(shù)患者，觀察測定炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6) 、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等多項(xiàng)指標(biāo)，探討其是否具有抑制炎性因子，降低應(yīng)激反應(yīng)的作用，并將結(jié)果與丙泊酚組的效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

選擇本院2012年2—6月全麻下行上腹部手術(shù)患者40例，年齡60～80歲，ASAⅠ或Ⅱ級。入選患者按序列號法隨機(jī)分成DEX組和丙泊酚組，每組20例。DEX組男9例，女11例，年齡(64.1±4.8)歲；丙泊酚組男12例，女8例，年齡(61.2±2.1)歲。2組患者在年齡、身高、質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、失血量和尿量上無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

患者術(shù)前12 h禁食禁飲，術(shù)前未用藥。進(jìn)入手術(shù)室后前臂留置20 G留置針開放靜脈，麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉10 mL/(kg·h)。局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管, 連接Philips組合式病人監(jiān)護(hù)儀MP60監(jiān)測ECG、SpO2、BP、CVP、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等指標(biāo)。DEX組在麻醉誘導(dǎo)前給予0.6 μg/kg DEX并于10 min內(nèi)泵注完成。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖100 μg/kg, 芬太尼3 μg/kg, 維庫溴銨0.1 mg/kg。丙泊酚組不使用DEX而給予丙泊酚1 mg/kg。氣管內(nèi)插管后連接通用Datex-Ohmeda 7100麻醉機(jī)行機(jī)械通氣, 監(jiān)測PETCO2。麻醉維持：DEX組給予DEX 2.0 μg/(kg·h), 丙泊酚組給予丙泊酚100 μg/(kg·min), 2組均根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值調(diào)整使其維持在40～60。同時(shí)采用微量泵連續(xù)輸注瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min), 維庫溴銨0.1 mg/(kg·min), 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 使PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血流動(dòng)力學(xué)變化處理: SBP超過或下降術(shù)前20%, 給予相應(yīng)的血管活性藥物，包括麻黃堿、去氧腎上腺素、硝酸甘油等。若心率<60 次/min, 給予阿托品0.25～0.5 mg; HR>100 次/min, 給予艾司洛爾20 mg。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)給予芬太尼2 μg/kg, 使用維持藥物直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者送入恢復(fù)室，給予ECG、SpO2、BP監(jiān)護(hù)。

2組患者均行肘正中靜脈穿刺采血, 采血時(shí)間為麻醉前(T1)、氣管插管后1 min(T2)以及氣管拔管后1 min(T3)。每次采血3 mL, 分別置于預(yù)冷的抗凝(2 mm EDTA)試管中, 采血后即刻離心10 min, 轉(zhuǎn)速3 000 r/min, 分離血漿, -70 ℃冰柜中保存待測(3個(gè)月內(nèi))。細(xì)胞因子IL-6、IL-1β、TNF-α、IL-10 采用放射酶聯(lián)免疫吸附測量法(ELISA) (北京四正柏生物科技有限公司進(jìn)口原裝試劑盒)，酶標(biāo)儀為美國產(chǎn)伯(Microplatereader:BIO-RAD,Model 680), 嚴(yán)格按照試劑盒說明由專職技術(shù)人員進(jìn)行操作和測量(細(xì)胞因子均以2份方式測定, 取其均值)。

結(jié)果見表1。

2 討 論

老年患者行上腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下心臟貯備功能不足，易發(fā)生心肌缺氧，心律失常及腦血管意外等，具有較低的麻醉耐受力和較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[1]。炎性細(xì)胞因子平衡可反映機(jī)體免疫功能[2], 當(dāng)炎性細(xì)胞因子平衡向促炎細(xì)胞因子方向移動(dòng)時(shí)，機(jī)體炎性反應(yīng)增強(qiáng)，免疫功能增強(qiáng)；當(dāng)炎性細(xì)胞因子向抗炎細(xì)胞因子方向移動(dòng)時(shí)，機(jī)體炎性反應(yīng)減弱，免疫功能減弱。

表1 圍術(shù)期血漿IL-6 、IL-1β、TNF-α、IL-10濃度的變化 pg/mL

與DEX組比較，*P<0.05; 與本組T1時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

DEX為高效、高選擇性的新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、遺忘等特點(diǎn)，在臨床麻醉中的應(yīng)用也日益廣泛[3]。采用DEX替代丙泊酚作為主要鎮(zhèn)靜藥用于婦科手術(shù)也可維持麻醉過程平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度充分[4]。DEX還可抑制膿毒癥大鼠內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF-α、IL-6的生成，抑制炎性反應(yīng)，降低術(shù)后8 h病死率[5]; DEX可減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的全身炎性反應(yīng)，減少IL-6的釋放[6]。

IL-6與手術(shù)應(yīng)激所致的炎癥反應(yīng)直接相關(guān)，其增高的幅度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷程度相一致，能夠反映炎癥的嚴(yán)重程度[7]。TNF-α和IL-6是機(jī)體炎性反應(yīng)中重要的細(xì)胞因子，既表示機(jī)體應(yīng)激啟動(dòng)，又表示炎性反應(yīng)存在[8]。IL-1β是炎癥反應(yīng)早期最具影響的介質(zhì)之一，是內(nèi)毒癥刺激人類單核細(xì)胞所產(chǎn)生的主要炎癥介質(zhì)，可激活其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，包括IL-6、IL-8和TNF-α[9],對損傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體免疫狀態(tài)的改變起重要作用。IL-10作為一種炎性抑制細(xì)胞因子，主要具有免疫調(diào)節(jié)功能和抗炎作用，可抑制炎性細(xì)胞因子的合成和分泌，抑制局部炎癥反應(yīng)[10]，并且阻斷CPS活化的單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF和TNF-α以單核細(xì)胞及IL-2非依賴的形式抑制IL-6的合成，被認(rèn)為是抗炎性反應(yīng)因子，其水平可作為評價(jià)圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激有用的指標(biāo)。IL-1β和IL-6屬于促炎癥細(xì)胞因子，手術(shù)、麻醉等應(yīng)激因素引起的促炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放過多，則破壞了促炎癥及抗炎癥細(xì)胞因子的平衡，給機(jī)體造成不利影響，因此，促進(jìn)細(xì)胞因子平衡，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的強(qiáng)度對患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持及術(shù)后康復(fù)具有積極的意義。

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