張 霞

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224005)

使用抗感染藥物可以有效地預(yù)防人體內(nèi)外部環(huán)境中的病原菌引發(fā)的感染。根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，總的抗感染藥物使用量中，預(yù)防性的應(yīng)用抗感染藥物占30%～40%[1]。在臨床使用過程中，合理有效地使用抗感染藥物，不僅可以預(yù)防病原菌引發(fā)的感染，從而提升治療的成功率，還可以縮短治療的時(shí)間，降低醫(yī)療的費(fèi)用。近年來，抗感染藥物在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用越來越廣泛，但不合理使用藥物的現(xiàn)象仍十分常見，導(dǎo)致耐藥菌株增多、術(shù)后感染發(fā)生情況增加、患者的醫(yī)療費(fèi)用增加等一系列問題的出現(xiàn)。中國濫用抗感染藥物的現(xiàn)象普遍存在，經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)，在三級(jí)醫(yī)院抗感染藥物的使用率高達(dá)70%以上，并且對(duì)圍術(shù)期的使用率幾乎達(dá)到100%[2]。本文主要是以剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物的療效為研究方向，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88 例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者年齡23～40 歲，平均年齡為(29.54 ±1.12)歲，孕次1～3次，平均孕次為(1.95±0.28)次，孕周36～43周，平均孕周為(38.35±0.34)周。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 患者在手術(shù)前均未發(fā)生絨毛膜羊膜炎性病、盆腔炎、陰道炎等疾病; ② 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)已獲患者及其家屬同意; ③ 患者均無羊水Ⅱ度及以上糞染，無任何內(nèi)科合并疾病; ④ 患者均未患任何精神類病癥; ⑤ 患者手術(shù)前均未出現(xiàn)呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染等; ⑥ 患者均未休克、昏迷，并保持意識(shí)清醒，積極配合臨床治療; ⑦ 患者均未同時(shí)實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù); ⑧ 患者均為足月孕婦，孕周不小于36周; ⑨ 患者均體質(zhì)量小于75 kg，剖宮術(shù)所用的時(shí)間小于2 h, 手術(shù)時(shí)失血量小于310 mL。將88例剖宮產(chǎn)患者隨機(jī)分為A、B、C、D共4個(gè)小組，每組22例。各組剖宮產(chǎn)患者在年齡、孕周、孕次、社會(huì)背景以及教育經(jīng)歷等方面無顯著差別(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

A、B、C組剖宮產(chǎn)患者分別于手術(shù)后使用青霉素G、頭孢唑啉、頭孢替安和奧硝唑抗感染藥物，給藥方法為在濃度為0.9%的葡萄糖溶液中加入抗感染藥物，再對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用3 d為宜。D組剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期不使用任何抗生素類藥物。在進(jìn)行治療后，醫(yī)護(hù)人員要隨時(shí)記錄各組剖宮產(chǎn)患者的常規(guī)檢查、血常規(guī)、手術(shù)時(shí)間、體溫、住院時(shí)間、藥物過敏史、術(shù)后治療情況及抗感染藥物使用情況等。最后將所有記錄的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析，得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的記錄的數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件包來統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況均無顯著差異(P>0.05)。4組患者住院時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); A、B、C組的術(shù)后感染發(fā)生情況、住院時(shí)間經(jīng)比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者手術(shù)情況比較

與D組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 抗感染藥物的療效

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)屬于Ⅱ類 (清潔-污染)切口手術(shù)，該類手術(shù)即使在消毒及無菌條件下操作，患者也會(huì)出現(xiàn)一些感染癥狀，若不及時(shí)預(yù)防，嚴(yán)重者可能會(huì)危及患者的生命。這是由于陰道和宮頸內(nèi)存在大量潛在致病菌及非致病菌，極有可能因?yàn)轶w內(nèi)環(huán)境的變化發(fā)展成為手術(shù)后內(nèi)源性感染[4]; 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，子宮肌壁及腹壁均有創(chuàng)面，也容易導(dǎo)致細(xì)菌的感染，因此剖宮產(chǎn)患者經(jīng)常手術(shù)后易發(fā)生感染性并發(fā)癥，比如宮腔感染、盆腔感染、手術(shù)切口感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染等[5]。上述感染性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)有以下幾點(diǎn)[6]: ① 宮腔感染。患者手術(shù)后，表現(xiàn)出體溫升高、腹部疼痛、子宮收縮差、宮體壓痛的病癥，宮頸管分泌物經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明結(jié)果為陽性，惡露量增加，血腥惡露且持續(xù)時(shí)間較長并同時(shí)伴有臭味等情況可判斷為宮腔感染; ② 剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染; ③ 盆腔腹腔感染。此類感染病多發(fā)于術(shù)后3～4 d，并且伴隨高熱及腹部疼痛等腹膜炎的臨床表現(xiàn); ④ 泌尿系統(tǒng)感染。剖宮產(chǎn)患者手術(shù)后表現(xiàn)出尿急、尿頻、尿痛等反?，F(xiàn)象；在尿常規(guī)檢查中，顯示出尿液中含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或者膿細(xì)胞；腎區(qū)出現(xiàn)叩擊痛。這些反?，F(xiàn)象是泌尿系統(tǒng)感染癥狀。為了降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率，需要預(yù)防性剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物。本研究同時(shí)證明，剖宮產(chǎn)手術(shù)抗感染藥物具有明顯的效果。D組剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期不使用任何抗感染藥物，因此具有最高的術(shù)后感染發(fā)生比例，且住院時(shí)間最長。A、B、C組分別使用青霉素G、頭孢唑啉、頭孢替安和奧硝唑抗感染藥物后，術(shù)后感染發(fā)生比例明顯下降，住院時(shí)間明顯縮短。

3.2 抗感染藥物的選擇

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)后，通常選用第一代頭孢菌素作為預(yù)防用抗感染藥物。2003年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)建議，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物宜使用抗菌譜較窄的抗生素，比如第一 代頭孢類抗生素[7]。而《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38 號(hào)中規(guī)定，第一代頭孢菌素是剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物的選擇(結(jié)扎臍帶后給藥)[8]。中國的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素類作為預(yù)防用藥，當(dāng)存在感染高危因素時(shí)，如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥，臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)前多次陰道檢查，以及存在易發(fā)生的妊娠并發(fā)癥，術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)后出血等，可選擇第一代頭孢菌素類或第二代頭孢菌素類加用甲硝唑或單用頭孢西丁若。從臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)使用價(jià)格昂貴的廣譜第二、三代頭孢類、青霉素類抗感染藥物以及聯(lián)合用藥并沒有顯示出良好的臨床效果。與第一代頭孢類抗感染藥物相比，第二、三代在預(yù)防手術(shù)傷口感染方面存在價(jià)格昂貴等不足，因此大部分醫(yī)師一般選擇頭孢唑啉作為剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物。根據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口表面容易表現(xiàn)出革蘭陽性球菌引發(fā)的感染，而手術(shù)切口內(nèi)部容易表現(xiàn)出革蘭陰性桿菌引發(fā)的感染[10]。頭孢唑啉有抗菌譜廣的特點(diǎn)，某些病原菌具有較強(qiáng)的抗感染活性[11]。而且頭孢唑啉在乳汁中的含量比較少，因此能夠滿足抗感染藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。青霉素類抗生素是β-內(nèi)酰胺類中一大類抗生素的總稱，主要對(duì)革蘭陽性菌有效，其毒性很小，因?yàn)棣?內(nèi)酰胺類特異性作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁，而人體細(xì)胞無細(xì)胞壁，故對(duì)人類的毒性較小，除可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)外，在一般劑量下，其毒性不明顯，因此在應(yīng)用青霉素類藥物時(shí)要做過敏試驗(yàn)，包括皮膚試驗(yàn)方法(簡稱青霉素皮試)及體外試驗(yàn)方法。奧硝唑用于手術(shù)前預(yù)防感染和手術(shù)后厭氧菌感染的治療，其作用的機(jī)制是通過其分子中的硝基，在無氧環(huán)境中還原成氨基或通過自由基的形成，與細(xì)胞成分相互作用，從而導(dǎo)致微生物的裂解死亡，然而服用這類藥物的患者容易在消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)一些副反應(yīng)，如輕度胃部不適、惡心嘔吐、口腔異味等，頭暈及困倦、眩暈、顫抖、四肢麻木、痙攣和精神錯(cuò)亂等；另外也會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、皮膚瘙癢等。一方面，眾多抗生素藥物的出現(xiàn)使得臨床醫(yī)師有了更多的選擇來治療病原菌感染，使得臨床感染的比例顯著降低；另一方面，隨著臨床上的可選擇的抗菌藥物種類的增多，臨床中抗生素濫用的情況也越來越多地出現(xiàn)，如對(duì)劑量的控制，廣譜抗生素還是針對(duì)性抗生素的選擇，使得耐藥性病原菌正在成為日益嚴(yán)重的威脅，并且變得越來越普遍，大大降低了抗生素使用的臨床效果。剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口表面以革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、鏈球菌)等為主，而深部組織感染則以革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌)等為主，青霉素G主要針對(duì)的是革蘭陽性菌，奧硝唑用于治療厭氧菌感染效果最佳， 第二、三、四代頭孢類抗生素的抗菌譜更廣，對(duì)多種革蘭陽性菌和陰性菌(包括厭氧菌)都有很強(qiáng)的抗菌作用。因此，作者建議用藥預(yù)防治療期間，如果患者經(jīng)濟(jì)和時(shí)間上允許的情況下，應(yīng)根據(jù)患者感染的病原菌的具體情況，選擇最佳的抗菌藥物進(jìn)行治療。

3.3 用藥時(shí)機(jī)和時(shí)間的選擇

抗生素藥物的給藥時(shí)機(jī)也是影響術(shù)后感染發(fā)生的一個(gè)重要的因素，由于污染多發(fā)生在手術(shù)時(shí)期，大部分抗生素要達(dá)到有效的血藥濃度大概需要0.5～2 h，并可以維持一個(gè)時(shí)間段，因此使用抗生素藥物可以有效地防治手術(shù)中的感染，控制好給藥的時(shí)機(jī)可以使其有效濃度維持到手術(shù)期，及時(shí)殺滅或抑制感染組織的病原菌生長，有效降低術(shù)后感染的可能。作者選擇在術(shù)前0.5～2 h進(jìn)行給藥，很好地控制了感染的發(fā)生，而用藥過早或術(shù)后長期使用抗生素藥物既增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又不確定能產(chǎn)生最佳的治療效果。關(guān)于抗生素藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生的可能影響，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，在臍帶結(jié)扎后給藥既可以避免新生兒受到抗菌藥物影響，還有利于藥物濃度達(dá)到有效水平。本研究中，所有患者的給藥時(shí)間均為2 d，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的建議，清潔污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)可延長至48 h，如果有感染指征或手術(shù)時(shí)間過長的，可以提前或延長給藥時(shí)間。

3.4 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是指為了達(dá)到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時(shí)或先后應(yīng)用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意配伍禁忌，減少藥物相互作用引起的藥物不良反應(yīng)。在本研究的C組中，出現(xiàn)了較少病例的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度胃部不適、惡心嘔吐、頭暈及困倦等癥狀，但是隨著給藥的停止患者逐漸恢復(fù)正常。目前對(duì)于圍術(shù)期干預(yù)前醫(yī)師選擇聯(lián)合用藥的情況較多，主要組合為頭孢菌素類合并硝基咪唑類藥物，頭孢菌素類藥物主要作用于增殖期細(xì)菌，硝基咪唑類主要針對(duì)厭氧菌，雖然這兩種聯(lián)合使用可以擴(kuò)大抗菌譜范圍，增強(qiáng)抗菌效果，但也有可能增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在給藥時(shí)應(yīng)綜合考慮預(yù)期預(yù)防效果和患者風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊。本研究中，C組為聯(lián)合用藥組，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出術(shù)后感染的比例要高于A、B組，說明聯(lián)合用藥并不一定能更有效地降低術(shù)后感染率的發(fā)生，因此究竟是單獨(dú)用藥還是聯(lián)合用藥要視患者的具體情況而定，務(wù)必要避免不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象，將患者的負(fù)擔(dān)降至最低。

在本研究中, A組使用青霉素G作為抗感染藥物, B組使用頭孢唑啉作為抗感染藥物, C組使用頭孢替安和奧硝唑兩種抗感染藥物，從治療費(fèi)用和療效方面總和考慮，青霉素G及頭孢替安和奧硝唑的價(jià)格明顯比頭孢唑啉高，但A組、C組剖宮產(chǎn)患者住院時(shí)間明顯比B組住院時(shí)間長，并且A組、C組剖宮產(chǎn)患者手術(shù)后感染發(fā)生比例明顯比B組患者高。剖宮產(chǎn)圍手術(shù)必須使用抗感染藥物預(yù)防病原菌感染。開始應(yīng)使用較大劑量，使血液中的藥物迅速達(dá)到有效濃度，否則容易導(dǎo)致細(xì)菌耐受[12]。在選擇抗感染藥物種類時(shí)，必須重視安全、有效、經(jīng)濟(jì)三大原則。注重剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物的合理應(yīng)用，能夠熟練掌握剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗感染藥物的使用方法，對(duì)以后的臨床抗感染藥物的應(yīng)用具有重要的意義。

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