馬景華, 嚴(yán) 磊, 朱 冰, 陳 翔

(湖北省新華醫(yī)院 胸外科, 湖北 武漢, 430015)

自發(fā)性氣胸是胸外科常見病、多發(fā)病，是由于肺部疾病造成肺組織和臟層胸膜破裂，或使靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔后引起的病理生理狀況。該病好發(fā)于青少年和吸煙者，而肺大泡破裂是其最常見的原因，其次為由各種疾病如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺氣腫等引發(fā)[1]。目前手術(shù)切除是治療自發(fā)性氣胸、減少復(fù)發(fā)最積極有效的方法[2]。本文對單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年5月在本院接受治療的自發(fā)性氣胸患者72例，男51例，女20例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組48例和對照組24例，年齡13～42歲，平均年齡(25.7±4.3)歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)胸片或CT檢查確診為氣胸；發(fā)生于左側(cè)45例，右側(cè)27例，其中有5例合并血胸；首次發(fā)病者45例，再次發(fā)病者12例，第3次發(fā)病者15例；主要臨床表現(xiàn)：突發(fā)的不同程度的胸悶、呼吸困難，部分患者伴胸痛。

1.2 方法

所有患者麻醉均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，體位胸部墊高、頭腳放低，在腋中線第7～8肋間取長1.0～1.5 cm切口作為觀察孔，胸腔鏡全面檢查了解病變部位、大小及與周圍組織器官的關(guān)系如有無粘連、胸水等。對照組采用全胸腔鏡下手術(shù)治療。在胸腔鏡監(jiān)視下在腋前線第4～5肋間，取長1.5～2.0 cm切口作為操作孔，經(jīng)此置入腔鏡用器械進(jìn)行手術(shù)操作。在腋后線第6～7肋間取1 cm切口作輔助操作孔，用于檢查并尋找漏氣瘺口或肺大皰。對于漏氣瘺口用超聲刀切除該小部分組織，而肺大皰則需要用內(nèi)鏡持針器帶4號線和推結(jié)器做縫合打結(jié)后再切除。觀察組采用單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療。一般在腋前線第3～4肋間取2.0～3.0 cm的切口作為操作孔，置入腔鏡。若為肺大皰則將其提起或拖至切口附近進(jìn)行結(jié)扎縫合，或經(jīng)置入腔鏡切割縫合器進(jìn)行切割縫合后再經(jīng)操作孔取出；若為漏氣瘺口，則對患側(cè)肺部進(jìn)行通氣試水，找到漏氣部位并給予處理。用常規(guī)0.9% NaCl溶液沖洗胸腔，鼓肺確保無漏氣，檢查胸腔沒有出血后，再用干紗布摩擦壁層胸膜至出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血，可促進(jìn)術(shù)后胸膜腔粘連。在胸腔鏡觀察孔下放置胸腔閉式引流管?；颊咄耆逍押蠓娇砂纬龤夤懿骞?。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評價指標(biāo)：觀察并記錄2組患者的平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后住院時間、平均術(shù)后持續(xù)胸引管拔除時間。術(shù)后疼痛評分：根據(jù)世界衛(wèi)生組織對疼痛程度分級法(VRS)分級: ① 0級：無痛; ② Ⅰ級(輕度)：疼痛可耐受，不影響睡眠及正?；顒? ③ Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，睡眠受干擾，需要接受一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物; ④ Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要接受麻醉性藥物。

2 結(jié) 果

2組的平均術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組的平均手術(shù)時間、平均術(shù)后住院時間及平均術(shù)后胸引管拔除時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后3 d，觀察組術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

表1 2組患者療效評價指標(biāo)比較

與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組術(shù)后疼痛分級比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

引起自發(fā)性氣胸的原因多種多樣，臨床癥狀和類型也多種多樣，大多數(shù)患者為體型瘦高的青少年，多由肺大皰破裂引起，通過治療以達(dá)到消除病因，恢復(fù)肺功能，預(yù)防復(fù)發(fā)的目的[3]。根據(jù)自發(fā)性氣胸患者的不同癥狀體征和個體差異等綜合考慮，采取不同的治療方法，主要分為兩類：一類是內(nèi)科治療，包括胸腔穿刺抽氣法、胸腔閉式引流法及化學(xué)胸膜粘連固定術(shù)等，但患者復(fù)發(fā)率較高；另一類是手術(shù)治療，適用于內(nèi)科治療效果欠佳或?qū)掖螐?fù)發(fā)者，手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)結(jié)扎縫切法及電視胸腔鏡下手術(shù)治療法[4]。

隨著微電視輔助腔鏡外科和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)在臨床上被廣泛接受。與常規(guī)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)面較小，出血減少、手術(shù)相對安全，術(shù)后切口瘢小、美觀，恢復(fù)較快，療效較顯著等特點(diǎn)[5]。由于傳統(tǒng)的電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸一般取2～3處皮膚切口作為操作孔，切口部位的肌肉層次多且較厚，切口容易出血，術(shù)后常因平臥壓迫而愈合欠佳，同時腋后線有較為豐富的神經(jīng)、血管，手術(shù)有可能損傷神經(jīng)和血管，造成術(shù)后出血時間長和疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也沒有完全達(dá)到微創(chuàng)之目的[6-7]。而單孔操作的電視輔助胸腔鏡手術(shù)操作簡單，只需一個操作孔，創(chuàng)面更小，使患者更易于接受、更快恢復(fù)[8]。因此自從Rocco 等[9]2004 年最先報道單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療胸外科常見病后，單操作孔胸腔鏡手術(shù)在治療自發(fā)性氣胸上逐漸得到了大多數(shù)胸外科醫(yī)生及患者的認(rèn)可[10-12]。本研究將自發(fā)性氣胸患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，分別采用單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療和全胸腔鏡下手術(shù)治療，并對其療效評價指標(biāo)以及手術(shù)后疼痛分級進(jìn)行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者雖然在手術(shù)療效中無明顯差別,但觀察組的患者術(shù)中失血量明顯減少，且其術(shù)后疼痛發(fā)生率也顯著降低,說明單孔操作胸腔鏡治療在保證手術(shù)效果的同時減輕了患者的痛苦[13-14]。

綜上所述，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)步、臨床醫(yī)生傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變、胸腔鏡器械的不斷完善及更新，單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸效果更佳，更符合微創(chuàng)原則，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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