許少華，李宏軍，李寧，胡春紅，李潤濤，齊石，李云芳，丁金立，張巖巖，米海峰，張琦，柳嬌嬌

·H7N9流感肺炎專題·

人感染H7N9禽流感與甲型H1N1流感重癥肺炎的臨床及CT影像比較

許少華，李宏軍，李寧，胡春紅，李潤濤，齊石，李云芳，丁金立，張巖巖，米海峰，張琦，柳嬌嬌

目的比較人感染H7N9禽流感與甲型H1N1流感重癥肺炎的臨床及CT影像學特點。方法回顧性分析12例人感染H7N9禽流感(H7N9組)和21例甲型H1N1流感重癥肺炎患者(H1N1組)的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸和CT影像學資料。結(jié)果H7N9組基礎疾病和進入ICU接受治療的比例均高于H1N1組(χ2=3.111，P<0.05；χ2=3.599，P<0.05))。H7N9組發(fā)病初期伴有呼吸困難和氣促、呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率均高于H1N1組(雙側(cè)P<0.001；χ2=3.111，P<0.05)。H7N9組患者有創(chuàng)機械通氣治療和死亡率均高于H1N1病毒感染組(χ2=7.219，P<0.01；雙側(cè)P<0.05)。兩組流感患者主要病理表現(xiàn)為肺間質(zhì)和實質(zhì)損傷，其基本CT影像改變是肺內(nèi)磨玻璃密度影和肺實變密度影。H7N9組患者胸腔積液和網(wǎng)格狀密度增高表現(xiàn)多于H1N1組(雙側(cè)P<0.05)。結(jié)論與H1N1組患者相比，H7N9組患者基礎疾病多、病情進展更為迅猛、并發(fā)癥更為嚴重、死亡率更高。CT檢查能客觀反映二者的影像特征，有助于指導臨床治療和療效評估，但僅憑CT影像資料不能對二者進行鑒別診斷。

禽流感；甲型流感；肺炎；體層攝影術，X線計算機

甲型H1N1流感與人感染H7N9禽流感患者發(fā)病早期通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，二者均可引發(fā)肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)甲型H1N1流感患者與一些人感染H7N9禽流感患者病情進展迅速，可出現(xiàn)低氧血癥、急性肺損傷(acute lung injury，ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction sydrome，MODS)等，嚴重者可導致死亡。為了對這兩型流感病毒所致肺部感染的重癥和危重癥患者及早識別和干預，筆者搜集本院21例重癥甲型H1N1流感合并肺部感染患者和外院12例人感染H7N9禽流感合并肺炎患者臨床和影像學資料，并進行回顧性對比分析，旨在探討并比較上述兩種重癥與危重癥流感患者的臨床及影像學特征。

材料與方法

1.研究對象

搜集21例甲型H1N1流感和12例H7N9禽流感肺部感染的重癥和危重癥住院病例做回顧性研究。21例甲型H1N1流感病例共計為本院2009年6月-9月合并肺炎的住院患者。12例H7N9 禽流感病例為河南、江蘇和上海3地6家醫(yī)院合并肺炎的住院患者。確診病例符合衛(wèi)生部辦公廳制定的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》[1]和衛(wèi)生和計劃生育委員會《人感染 H7N9 禽流感診療方案( 2013 年第 2版)》診斷標準[2]。病例資料包括基礎疾病、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療和轉(zhuǎn)歸等。所有病例均進行了胸部X線平片和胸部CT檢查，由兩位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生獨立閱片。

2.實驗室檢測診斷方法

33例患者均采集雙側(cè)鼻拭子、咽拭子或氣管吸取物標本，即刻送國家指定實驗室檢測甲型H1N1和H7N9流感病毒核酸。采用real-time RT-PCR法，所有患者首次檢測甲型H1N1流感病毒核酸和H7N9流感病毒核酸均為陽性。

3．影像學檢查方法

影像學檢測采用Siemens移動DR和Siemens 3.0T TIM Trio磁共振掃描儀。胸部X線平片攝影，包括后前位片或側(cè)位片。胸部CT掃描，在患者深吸氣終末屏氣掃描，掃描范圍從肺尖到肺底肋膈角水平，準直10 mm，層間距10 mm，120 kV、200 mA，螺距1.2。對興趣區(qū)進行高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)掃描，準直2.0 mm，間隔2 mm。由2位高級職稱影像醫(yī)師進行獨立閱片。

4.統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，資料采用連續(xù)性校正的χ2檢驗，對于χ2檢驗中理論值偏小的數(shù)據(jù)，采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1．主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及轉(zhuǎn)歸

兩組患者均以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，可伴有咽部不適、流涕、咳痰、乏力等呼吸道感染癥狀，少部分感染者會伴有惡心、嘔吐、腹瀉或腹痛等消化道癥狀。本研究中，58.3%的H7N9感染者在發(fā)病之初即伴有呼吸困難和氣促表現(xiàn)，而H1N1感染者中沒有此癥狀(雙側(cè)P<0.001)。此外，H7N9感染者所患基礎疾病多于H1N1感染者(χ2=3.111，P<0.05)。兩組患者均有淋巴細胞比率降低，白細胞計數(shù)異常，肌酸激酶、乳酸脫氫酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高表現(xiàn)。

8例(66.7%)H7N9組和6例(28.6%)H1N1組合并有呼吸窘迫綜合癥，二者相比有顯著性差異(χ2=3.111，P<0.05)。此外，H7N9病毒感染者進入ICU病房治療的人數(shù)均多于H1N1病毒感染者(χ2=3.599，P<0.05)。

所有H7N9病毒感染患者均給予了吸氧治療，其有創(chuàng)機械通氣治療比例遠高于H1N1病毒感染組(χ2=7.219，P<0.01)。58.3%的H7N9組患者和81.0%的H1N1組患者好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)到綜合性醫(yī)院繼續(xù)治療合并癥。5例(41.7%)H7N9組患者和2例(9.5%)H1N1組患者死亡，所有死亡病例均有難治性低氧血癥。H7N9組死亡率高于H1N1組(雙側(cè)P<0.05)。

2．胸部影像學表現(xiàn)

兩組患者均有病毒性肺炎征象，病變分布以兩肺受累為主，主要病理表現(xiàn)為肺間質(zhì)和實質(zhì)損傷，其基本CT影像改變是肺內(nèi)磨玻璃密度影和肺實變密度影，多見空氣支氣管征，還可見小葉間隔增厚、支氣管擴張、淋巴結(jié)腫大或胸腔積液(圖1～4)。H7N9組患者胸腔積液和網(wǎng)格狀密度增高影表現(xiàn)多于H1N1組(雙側(cè)P<0.05)，其他影像表現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 H7N9和 H1N1組流感患者各種肺部征象的例數(shù)

圖1 男，32歲，甲型H1N1流感。a)發(fā)熱4 d CT平掃示雙肺多發(fā)斑片狀、類圓形結(jié)節(jié)狀、大片狀融合的密度不均的磨玻璃密度影及空氣支氣管征(箭)；b)10 d后復查CT示雙肺病變部分吸收好轉(zhuǎn)，但仍有斑片狀密度不均的磨玻璃密度影。圖2 男，42歲，甲型H1N1流感。a)發(fā)熱、咳嗽5d就診，CT平掃示雙肺實變，以右肺為著，雙肺空氣支氣管征及胸膜下和支氣管血管周圍多發(fā)的斑片狀磨玻璃密度影；b)4 d后復查CT示兩肺病變進展。圖3 男，38歲，H7N9感染。a)發(fā)熱4d后就診，CT示左肺下葉呈大片狀密度增高影及磨玻璃密度影，可見空氣支氣管征；b)出院前一天復查(住院57 d)CT示病變已經(jīng)基本吸收，殘留索條樣間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。圖4 男，56歲，H7N9感染。a)發(fā)熱7 d入院，CT平掃示雙肺多發(fā)片狀磨玻璃密度影、邊界不清，伴有肺實變；b)3 d后復查CT示病情進展迅速，磨玻璃密度影大片狀融合及廣泛肺實變影。

討論

甲型H1N1和H7N9流感病毒感染合并肺炎患者均以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，可伴有咽部不適、流涕、咳痰、乏力等呼吸道感染癥狀，少部分感染者會伴有惡心、嘔吐、腹瀉或腹痛等消化道癥狀[3-4]。在本研究中，與H1N1組患者比較，H7N9組患者病情更重，83.3%的H7N9感染患者進入ICU治療，其有創(chuàng)機械通氣治療及ARDS和呼吸衰竭的發(fā)生率均高于H1N1病毒感染組。表明H7N9禽流感病毒感染后，病情發(fā)展更為迅速，來勢更加兇險。這與以往報道H7N9流感病毒感染后，病情發(fā)展更迅猛、病程更長、死亡率高于H1N1感染相一致[3,5]。

影像學檢查有助于肺部損害的客觀評估及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)，對甲型H1N1和H7N9禽流感患者的治療及預后至關重要[6-9]。本次回顧性研究中，筆者初步總結(jié)了甲型H1N1與H7N9流感致肺部損害的影像學特征，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)和實質(zhì)損傷，其基本影像學改變是肺內(nèi)磨玻璃密度影和肺實變密度影，有時可有網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影重疊。CT檢查多見空氣支氣管征，還可見小葉間隔增厚、支氣管擴張、淋巴結(jié)腫大或胸腔積液，但兩組只有胸腔積液和網(wǎng)格狀密度增高影有顯著性差異。可能是由于人感染H7N9禽流感患者年齡偏大、基礎疾病偏多以及免疫力普遍偏低，導致H7N9流感病毒在肺內(nèi)迅速繁殖擴散，對肺實質(zhì)和間質(zhì)造成的損傷面積、程度和速度都大于甲型H1N1流感所致。二者在病灶分布上，均以兩下肺受累為主，單側(cè)受累較少，而且單側(cè)左右肺受累分布也沒有差異，與Wang等報道主要累及右肺的結(jié)論不同[9]，這種結(jié)論的差異可能與納入的病例數(shù)量大小和患者自身基礎情況不同有關。

甲型H1N1和H7N9流感病毒所引起的肺損傷與SARS及人禽流感肺炎主要引起肺間質(zhì)和彌漫性肺泡損傷[10-11]有很多相似之處，其基本影像學改變是肺內(nèi)磨玻璃密度影和肺實變。甲型H1N1流感和人感染H7N9禽流感患者肺炎發(fā)病早期影像學多為小片狀影，單發(fā)或多發(fā)。病灶多沿支氣管周圍小葉分布，大小一般2～3 cm。早期多分布在肺中下野內(nèi)帶，可累及雙肺或主要位于一側(cè)肺。病灶以磨玻璃密度影為主，可合并部分肺實變，斑片狀影周圍肺血管模糊。二者在病變性質(zhì)和影像學表現(xiàn)上沒有差異，但是人感染H7N9禽流感患者肺炎的影像學進展更為迅速，累及范圍更多。此外，廣泛的實變提示在重癥肺炎的基礎上合并有其它細菌感染的可能。CT檢查有利于上述合并癥的診斷以及病情的觀察和判斷。因此，有基礎疾病的患者在出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱的同時，兩肺見廣泛磨玻璃密度影及大片狀實變影，應警惕ARDS或病毒性肺炎合并細菌或真菌感染的可能。

影像表現(xiàn)提示，甲型H1N1流感和人感染H7N9禽流感及危重患者肺部影像學特征的進展過程，一般需經(jīng)肺炎、重癥肺炎、彌漫性實變和ARDS等不同階段，就整個病程而言，影像學特征與臨床表現(xiàn)基本一致，與文獻報道肺炎特點相符[6-9,12]。二者急危重患者X線胸片可顯示大葉性節(jié)段性滲出和肺實變，一般先累及一側(cè)肺，累及肺葉多為3個以上，后發(fā)展為雙肺受累?？梢姶笃瑺蠲芏仍龈哂?，部分近實變密度，一般在中、下肺葉可見片狀滲出性病變，病灶呈隨機分布的特點。攝片后4 h復查胸部CT可見雙肺彌漫性滲出性實變，病灶范圍較X線片增大，累及的肺葉增多，可見大片狀滲出性密度增高影。隔日復查CT可見雙肺病灶累及范圍、實變范圍較前明顯擴大，出現(xiàn)病灶大片融合，呈彌漫性滲出性表現(xiàn)。病變累及的肺葉數(shù)、病灶的范圍短時間內(nèi)迅速擴大、融合，進展兇猛，臨床出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，胸片的“白肺”征，是其典型征象。就病變累及的范圍、病灶融合的速度以及發(fā)生ARDS的臨床進程而言，人感染H7N9禽流感危重癥患者要比甲型H1N1流感危重癥患者發(fā)展速度快、發(fā)生率也要高，而且病程也長。此外，人感染H7N9禽流感危重癥患者在住院期間，病情會發(fā)生反復，因此，要嚴密監(jiān)護、密切觀察，隨時調(diào)整治療方案，以減少死亡的發(fā)生。

經(jīng)過積極治療，患者病情好轉(zhuǎn)，X線胸片和CT可見病灶吸收明顯?；颊呖祻统鲈呵芭R床癥狀消失，呼吸道標本流感病毒核酸檢測連續(xù)三次陰性。此時復查CT顯示，雙肺滲出明顯吸收好轉(zhuǎn)，有部分患者仍見少許斑片狀、條狀密度增高影，存在肺間質(zhì)、小葉間隔增厚征象，提示有肺間質(zhì)纖維化趨勢。

從臨床表現(xiàn)和影像檢查可見，與甲型H1N1感染患者相比，人感染H7N9禽流感患者病情發(fā)展更為迅猛，所致重癥、危重癥以及并發(fā)癥更多，死亡率也更高。影像學檢查有助于肺部損害的客觀評估、并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、臨床治療的指導和療效的評估，但僅憑影像學檢查不能對二者進行鑒別診斷。

(感謝河南大學第一附屬醫(yī)院放射科程敬亮教授、河南大學淮河醫(yī)院放射科靳海英教授、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科唐永華教授和周口市人民醫(yī)院五院放射科張全喜教授為本文提供的人感染H7N9病例)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)[J].中華臨床感染病雜志,2009,2(5):257-259.

[2]國家衛(wèi)生與計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案(第2版)[M].北京：國家衛(wèi)生與計劃生育委員會，2013:1-5.

[3]Gao HN,Zhong NS,Li LJ，et al.Clinical findings in 111 cases of influenza A (H7N9)virus infection[J].N Engl J Med，2013,368(24):2277-2285.

[4]Gao R,Wang Y,Yuan Z,et al.Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9)virus[J].N Engl J Med，2013，368(20):1888-1897.

[5]Li Q,Uyeki TM,Feng Z，et al.Epidemiology of human infections with avian influenza A (H7N9)virus in China[J].N Engl J Med,370(6):520-532.

[6]李宏軍,李寧,金榮華,等.A-H1N1肺部感染臨床影像表現(xiàn)與病理機制[J].放射學實踐,2010,25(1):100-101.

[7]Li HJ,Cheng JL,Li N,et al.Critical influenza (H1N1)pneumonia:imaging manifestations and histopathological findings[J].Chin Med J (Engl),2012,125(12):2109-2114.

[8]Li HJ,Li N.Radiology of influenza A (H1N1)[M].Berlin Heidelberg:Springer,2013,9:77-101.

[9]Wang Q,Zhang Z,Shi Y,et al.Emerging H7N9 influenza A (novel reassortant avian-origin)pneumonia:radiologic findings[J].Radiology,2013,268(3):882-889.

[10]Lee N,Hui D,Wu A,et al.A major outbreak of severe acute respiratory in Hong Kong[J].N Engl J Med,2003,348(20):1986-1994.

[11]Lu PX,Wang YX,Zhou BP,et al.Radiological features of lung changes caused by avian influenza subtype A H5N1 virus:report of two severe adult cases with regular follow-up[J].Chin Med J (Engl),2010,123(1):100-104.

[12]宋傳濤,王兆華.人感染H7N9禽流感胸部影像學表現(xiàn):2例報告并文獻復習[J].醫(yī)學影像學雜志,2013,23(9):1399-1402.

ComparativestudyofCTfindingsandclinicalcourseofpatientswithseverepneumoniaduetoavianinfluenzaH7N9andswineinfluenzaH1N1infection

XU Shao-hua,LI Hong-jun,LI Ning,et al.

Department of Radiology,Affiliated Beijing You'an Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,P.R.China

Objective:To compare the CT characteristics and clinical course in patients with severe pneumonia due to avian influenza H7N9 and swine influenza H1N1 infection.MethodsThe materials of epidemiology,serology,clinical manifestations,complications,treatment outcome and CT findings of severe pneumonia in 21 patients with influenza A (H1N1)and 12 patients with influenza H7N9 were retrospectively analyzed.ResultsThe age of H7N9 patients were older and they had more basic diseases (χ2=3.111,P<0.05).In addition,the proportion of ICU treatment in H7N9 patients was higher than that in H1N1 patients (χ2=3.599,P<0.05).The onset symptoms of the 2 groups were fever and cough,and might be accompanied by running nose,expectoration,fatigue,nausea,vomiting,diarrhea and abdominal pain.Moist rales and wheezing sound could be assessed on auscultation.Bloody or rusty sputum in H7N9 infections was more observed than that in H1N1 (P<0.05).Dyspnea and shortness of breath in H7N9 infections were more (P<0.001),as well as the incidence of complicated acute ARDS was higher (χ2=3.111,P<0.05).Treatment with invasive mechanical ventilation as well as mortality were higher in H7N9 group compared with that of H1N1 group (χ2=7.219,P<0.01;P<0.05).In both two groups,the major pathology was invasion of pulmonary parenchyma and interstitial tissue.The fundamental pulmonary CT findings were pulmonary ground-glass opacities (GGOs)and consolidations,often associated with air bronchogram;interlobular septum thickening,bronchiectasis,lymph node enlargement or pleural effusion could also be revealed.Pleural effusion and reticular appearance of lung in H7N9 group were more observed than that in H1N1 group (P<0.05).ConclusionCompared with influenza A (H1N1)patients,H7N9 patients were older in age,with more basic diseases,serious complications and more rapid progression of disease,mortality was higher as well.CT not only could display objectively the imaging characteristics of the two disease entities,but also is helpful in treatment guidance and prognosis prediction.However,only depends on CT findings,differential diagnosis of the two diseases could not be made.

Influenza in birds; Influenza A; Pneumonia; Tomography,X-ray computed

100069 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院放射科(許少華、李宏軍、李寧、齊石、李云芳、丁金立、張巖巖、米海峰、張琦、柳嬌嬌)；215006 蘇州，蘇州大學第一附屬醫(yī)院影像中心；450007 鄭州，鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院放射科(李潤濤)

許少華(1971-)，女，黑龍江海林人，博士，主治醫(yī)師，主要從事肝病和艾滋病的影像與基礎研究。

李宏軍，E-mail: lihongjun00113@126.com

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0756-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.006

2014-04-04

2014-06-06)