柳 權，張立明，王潤秀，蒙誠躍，歐斌賢，高興新，趙麗麗

感染是燒傷患者生存面臨的最大威脅。近年來，針對感染和膿毒癥的治療雖然取得了巨大進步，但膿毒癥的早期診斷進展甚微。目前臨床針對患者全身感染的診斷仍缺乏高特異度和高靈敏度的檢測指標，微生物學檢查耗時長并且陽性率低。早期診斷燒傷膿毒癥和正確有效地進行抗感染治療成為臨床研究熱點，關于感染的新興生物標志物如CD64、降鈣素原（PCT）等得到關注和研究，許多研究證實CD64在診斷細菌感染方面與其他生物標志物相比有著巨大的潛力和優(yōu)勢，而多個指標聯(lián)合診斷可以提高診斷率。

材料與方法

一、臨床資料

利用樣本量計算公式n＝uα2P（1－P）／δ2確定最小樣本量，取第一類錯誤概率α＝0.05，P為靈敏度和特異度，δ為允許波動范圍，計算出膿毒癥組n＝26.7，非膿毒癥患者n＝44.9。選擇2012年7月至2013年2月燒傷科住院患者76例，排除免疫系統(tǒng)疾病和使用免疫抑制劑者。其中男48例，女28例，年齡2～91歲，燒傷面積1%～90%，其中火焰燒傷44例，熱液燙傷20例，電燒傷6例，化學燒傷3例，爆炸傷3例，依據(jù)燒傷膿毒癥診斷標準［1］，分為膿毒癥組27例（男17例，女10例），燒傷面積48.19%±26.26%，局部感染組31例（男19例，女12例），燒傷面積13.32%±11.12%，非細菌感染對照組18例（男12例，女6例），燒傷面積5.22%±2.90%。

二、檢測方法

患者入院后24～48 h內(nèi)無菌條件下采上肢靜脈血，分別檢測中性粒細胞CD64、C反應蛋白（CRP）、外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞比率（N）。CD64的檢測方法為取血樣50μL，與20μL抗CD64單克隆抗體混勻，室溫避光靜置15 min后加溶血素2 mL，室溫避光放置1 h，上流式細胞儀（美國Becton－Dickinson 公司），每個樣本計數(shù)10 000個細胞，利用Cellquest軟件（美國Becton－Dickinson公司）進行數(shù)據(jù)分析，結果以陽性細胞百分數(shù)表示。CRP的檢測采用速率比濁法測定（美國Beckman ARRAY360特定蛋白分析儀），正常參考值?。?.2 mg／L。WBC和N均采用全自動五分類血細胞分析儀（美國Beckman GEN.S血液分析儀）檢測，試劑和質(zhì)控品均為儀器配套產(chǎn)品。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，重復測量資料采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。聯(lián)合診斷采用Logistic回歸計算概率P，各檢測指標繪制ROC曲線確定最佳截斷值及ROC曲線下面積，計算和比較各指標診斷特異度和靈敏度。

結 果

一、各組患者 CD64、CRP、WBC、N 檢測結果比較

膿毒癥組、局部感染組和對照組CD64、CRP、WBC、N 檢測結果顯示，膿毒癥組 CD64、CRP、WBC、N檢測值均高于局部感染組和對照組（P＜0.01），局部感染組CD64和CRP檢測值均高于對照組（P＜0.01）。見圖1。

圖1 各組CD64、CRP、WBC、N檢測值

二、不同病原菌感染患者CD64及CRP檢測結果比較

選取膿毒癥組細菌培養(yǎng)陽性患者，按照微生物培養(yǎng)分為革蘭陽性菌感染組（n＝10），革蘭陰性菌感染組（n＝11），兩組CD64、CRP檢測結果比較均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 CD64和CRP在革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染中的表達Table 1 CD64 and C－reactive protein in gram－positive and gram－negative infections

三、膿毒癥組恢復期CD64及CRP比較

膿毒癥組患者診斷后第1、7、14天檢測CD64和CRP，結果顯示經(jīng)抗感染治療后，CD64和CRP依次下降，第1天與第14天差異相比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），第7天與第1、14天相比差異均無統(tǒng)計學意義。見圖2。

四、CD64與hsCRP聯(lián)合診斷燒傷膿毒癥的回歸分析

對燒傷患者CD64與CRP進行相關分析，結果顯示CD64與CRP呈正相關（r＝0.589，P＜0.05）。以CD64和CRP水平作為自變量采用Logistic回歸分析，計算患者發(fā)生膿毒癥概率表示為P＝e［－8.9＋0.092×（CD64）＋0.024×（CRP）］／｛1＋ e［－8.9＋0.092×（CD64）＋0.024×（CRP）］｝，P為患者發(fā)生膿毒癥的概率，e為自然常數(shù)，（CD64）、（CRP）分別為中性粒細胞CD64、CRP檢測值，0.092、0.024分別為CD64、CRP的回歸系數(shù)。

五、CD64、hsCRP、WBC、N診斷膿毒癥的靈敏度與特異度比較

CD6 4聯(lián)合CRP的ROC曲線下面積最大，為0.952（P＜0.01，95%置信區(qū)間0.904～0.999）；CD64單獨診斷ROC曲線下面積其次，為0.923（P＜0.01，95%置信區(qū)間0.865～0.981），WBC 的ROC曲線下面積最小。見圖3，表2。

圖2 膿毒癥組抗感染治療后CD64和CRP比較Figure 2 CD64 and C－reactive protein levels after antibiotic therapy in the patients with burn sepsis

圖3 各診斷指標的ROC曲線圖比較Figure 3 ROC curves of the 5 parameters for diagnosis of burn sepsis

表2 各診斷指標ROC曲線分析Table 2 ROC curves of the 5 parameters for diagnosis of burn sepsis

討 論

早期診斷膿毒癥是改善燒傷患者預后的關鍵。血培養(yǎng)雖是診斷膿毒癥的金標準［1］，但在實際臨床工作中受采血時機、采血量及抗生素干擾等多種因素影響，陽性率很低，而且培養(yǎng)所需時間長（2～3 d以上），不能達到早期診斷的目的。因此，尋找新的更靈敏、更可靠、能早期診斷膿毒癥的理想指標具有很重要的意義。

2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南［2］指出，由于不能可靠區(qū)別其他原因引起的炎癥［3］，PCT、CRP等生物標志物仍然不推薦作為區(qū)別嚴重感染和急性炎癥狀態(tài)的依據(jù)。諸多研究表明，CD64對細菌感染的診斷價值優(yōu)于傳統(tǒng)的血液學檢測以及PCT、CRP等其他生物標志物，且對細菌感染特異度高，能更好地區(qū)別其他原因引起的嚴重炎癥反應綜合征（SIRS），可以識別患者是否需要抗感染治療［4－6］，而且在成人和兒童中無差異［7］，均有良好的診斷價值。此外，CD64還可以區(qū)分細菌感染和自身免疫性疾病［8］，在區(qū)分細菌感染和病毒感染方面也有一定作用，有望作為新的膿毒癥生物標志物［6，9－10］。

CD64是IgG的Fc受體之一，即FcγRI，其分子質(zhì)量為72 ku，為跨膜糖蛋白，是高親和力的IgG受體，表達于單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等抗原提呈細胞表面，正常生理條件下在中性粒細胞表面有低水平表達，當機體受到感染時，在炎性因子刺激下中性粒細胞表面CD64表達增加，此為中性粒細胞活化的標志之一。在眾多生物標志物中，中性粒細胞CD64的臨床檢測快捷，成本較低，受抗菌藥物影響小，所需采血量少，且在許多醫(yī)院都較易于實施。

本研究結果顯示膿毒癥組、局部感染組和對照組CD64表達依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示CD64與感染程度有關。當中性粒細胞CD64取值為74.9%時，診斷膿毒癥的靈敏度為0.852，特異度為0.878，Youden指數(shù)為0.73，其診斷價值與Cid等［11］所做的薈萃分析結果近似，說明其在燒傷患者中診斷燒傷膿毒癥有良好的診斷價值，有望在燒傷感染的診斷中應用。本研究結果顯示，在膿毒癥組細菌培養(yǎng)陽性患者中，革蘭陰性菌感染者的CD64表達較革蘭陽性菌感染者高，但差異無統(tǒng)計學意義，不能有效地區(qū)別細菌種類，這與 Nuutila［12］的研究結果一致。

Gros等［13］研究表明，CD64雖然在診斷重癥患者感染中有很高的特異性，但其靈敏度并不是很理想，聯(lián)合檢測其他靈敏指標會使得診斷價值更高。因此本研究聯(lián)合檢測CD64和CRP，利用Logistic回歸計算概率P，所得的P值診斷效率高于單個指標，其ROC曲線下面積達0.952，取最佳截斷值P＝0.398時的靈敏度為0.963，特異度為0.898，可見聯(lián)合檢測可明顯提高靈敏度，但特異度提高不明顯，與Ng等［14］的研究結果相近，考慮可能與CRP特異性較差有關。

本研究未排除燒傷面積對CD64的直接影響，由于目前鮮見此類文獻報道，我們認為燒傷面積大小與感染程度相關，從而影響了CD64的表達。本研究入選的病例數(shù)較少，得到的回歸方程尚不是很穩(wěn)定，有待進一步擴大樣本量深入研究。

綜上所述，本研究結果表明，中性粒細胞CD64在診斷燒傷膿毒癥中有很好的實用價值，聯(lián)合檢測CD64和CRP可以提高診斷率。雖然目前CD64在診斷細菌感染方面仍有部分爭議，但是絕大多數(shù)研究表明，其有望成為膿毒癥新的生物標志物，在燒傷感染的診斷方面有很大的應用前景。

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