李 凡 王雪晶 丁雪冰 殷競(jìng)爭(zhēng) 滕軍放

1)河南西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 西峽 474500 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)帕金森病及相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙疾病研究所 鄭州 450052

干燥綜合征伴周圍神經(jīng)病變臨床研究

李 凡1)王雪晶2,3)丁雪冰2,3)殷競(jìng)爭(zhēng)2,3)滕軍放2,3)

1)河南西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 西峽 474500 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)帕金森病及相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙疾病研究所 鄭州 450052

目的 探討干燥綜合征伴周圍神經(jīng)病的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療措施。方法 對(duì)1例以周圍神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的干燥綜合征患者的診療經(jīng)過進(jìn)行分析。結(jié)果 本例患者以右側(cè)眼瞼閉合不全發(fā)病，臨床免疫學(xué)檢測(cè)抗核抗體胞漿型1∶320、抗SSA/Ro60抗體陽性、抗SSB抗體陽性，唇腺活檢提示(下唇)間質(zhì)慢性炎，可見淋巴細(xì)胞灶。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)周圍神經(jīng)等藥物治療后癥狀改善。結(jié)論 干燥綜合征伴周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，早期臨床癥狀常不明顯且缺乏典型性，應(yīng)結(jié)合血清學(xué)及唇腺病理學(xué)等檢查，有助于早期診斷，避免漏診誤診。

干燥綜合征；周圍神經(jīng)病

干燥綜合征(sj gren's syndrome，SS)是一種以侵犯外分泌腺體(以唾液腺和淚腺受累常見)為主的慢性炎癥性自身免疫病，病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確[1]。臨床多以眼干和口干等外分泌腺體受累為主要表現(xiàn)。除侵犯外分泌腺體外，肺、腎臟、肝臟、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)均可受累，尤其以神經(jīng)系統(tǒng)受累較為多見，其中又以周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主[2]。干燥綜合征除外分泌腺體受累癥狀外，多伴隨其他系統(tǒng)侵犯受損的臨床表現(xiàn)，加之該病起病隱匿，病程進(jìn)展相對(duì)較為緩慢，臨床中多以其他系統(tǒng)受累癥狀收治入院，因此在診斷過程中極易漏診和誤診。本文分析我院于近期收治的1例干燥綜合征伴周圍神經(jīng)病變患者的診療經(jīng)過，借此進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，49歲，以“右側(cè)眼瞼閉合不全5 h”為主訴于2013-10-28入院。5 h前患者無明確誘因突發(fā)右側(cè)額紋消失、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺，并右側(cè)鼓腮、露齒不能，伴右側(cè)口角流涎。無偏癱、偏感、偏盲，無頭暈、惡心、嘔吐，無飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難，無發(fā)熱、腹瀉、咳痰等。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病史。

體格檢查：血壓138/90 mmHg，神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺聽診未及明顯異常。右側(cè)面部感覺呈“洋蔥皮”樣改變；右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼裂較左側(cè)大、閉合無力，右側(cè)鼻唇溝消失，示齒口角無偏斜，鼓腮右側(cè)漏氣；伸舌左偏，無舌肌萎縮及肌束震顫。四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，雙側(cè)深淺感覺正常，四肢腱反射(++)，雙側(cè)病理征及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) RBC 8.6×1012/L，HGB 146 g/L，PLT 315×109/L，紅細(xì)胞沉降率32 mm/h(0～20 mm/h)，C反應(yīng)蛋白1.93 mg/L(<5 mg/L)，血清抗核抗體胞漿型1︰320，抗SSA/Ro60抗體陽性，抗SSB抗體陽性，抗Ro52抗體陽性，抗Ro60抗體陽性。再次仔細(xì)追問病史，患者訴近半年出現(xiàn)眼部干澀、異物感，無口干、進(jìn)食困難等不適，繼續(xù)完善相關(guān)檢查：抗SSA抗體定量>200 U/mL。Schimer實(shí)驗(yàn)(+)(≤5 mm/5 min)；唾液流率(+)(≥15 mL/15 min)；唇腺活檢病理學(xué)結(jié)果示(下唇，見圖1)間質(zhì)慢性炎，可見淋巴細(xì)胞灶。

綜合以上病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷為干燥綜合征合并周圍神經(jīng)病變[1-3]。因此靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍針60 mg，3 d后改為強(qiáng)的松片60 mg口服，同時(shí)口服羥氯喹400 mg/d[4]，患者口角歪斜較前好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)流涎等不適并出院。

圖1 唇腺活檢病理學(xué)結(jié)果

2 討論

本例患者突發(fā)右側(cè)額紋消失、眼瞼閉合不全和口角左歪等周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，若未仔細(xì)查體，很容易認(rèn)為是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是指由面神經(jīng)管段面神經(jīng)的非化膿性炎癥所致的一種急性面神經(jīng)麻痹。病因未明，多因風(fēng)寒引起面神經(jīng)的血管痙攣、缺血、水腫，再因面神經(jīng)的壓迫，促使原有的缺血、水腫加重，甚至引起神經(jīng)變性而致病。此外，起病急驟，多于晨起洗漱或進(jìn)食中，突然發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)一側(cè)額紋消失，閉眼、皺眉不能，鼻唇溝變淺，口角下垂，嘴歪向健側(cè)，鼓氣時(shí)患側(cè)嘴角漏氣，以及莖乳孔區(qū)有自發(fā)性疼痛及壓痛等臨床表現(xiàn)[5]。通過詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)本例患者同時(shí)合并右側(cè)面部感覺障礙，呈“洋蔥皮”樣改變，伴伸舌左偏，因此通常多考慮為繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹起病緩慢，逐漸加重，多因其他疾病繼發(fā)。急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，可并發(fā)周圍性面神經(jīng)麻痹，病程進(jìn)展緩慢，多為雙側(cè)性，且有前驅(qū)感染史，對(duì)稱性的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，腦脊液出現(xiàn)蛋白定量增高、細(xì)胞數(shù)正常的“蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象”。然而本例患者急驟起病，無前驅(qū)感染病史，以單側(cè)面神經(jīng)周圍性麻痹、舌下神經(jīng)及三叉神經(jīng)病損為主要表現(xiàn)，故可排除繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹。

此外，局部炎癥，如中耳炎、腮腺炎或腮腺腫瘤、頜后化膿性淋巴結(jié)炎等，亦可累及面神經(jīng)引起相應(yīng)的癥狀，但多起病緩慢，逐漸加重，且因有腮腺及局部體征，因此并不難鑒別。其他原因，如后顱窩病變(橋小腦角腫瘤)、顱底腦膜炎、鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等所致面神經(jīng)麻痹，常伴聽覺障礙及原發(fā)病的特殊表現(xiàn)，因此亦易鑒別。

本例雖患者無明顯眼干、口干的主觀癥狀，但一系列臨床免疫檢查及唇腺活檢提示該病為SS。研究表明，抗SSA抗體和唇腺活檢病理診斷干燥綜合征具有高度的特異性[5-6]。因此，對(duì)本例可疑SS患者進(jìn)行相關(guān)檢查，以便明確診斷。如果缺少對(duì)該病的全面了解，孤立看待癥狀，很可能導(dǎo)致漏診和誤診。

目前，對(duì)于SS引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制尚未清楚。病理學(xué)檢查提示T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的血管和組織的炎性反應(yīng)及非血管性神經(jīng)損傷可能是SS引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要發(fā)病機(jī)制[3]。干燥綜合征可累及神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)部位，表現(xiàn)為單神經(jīng)病、感覺性神經(jīng)病和遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病等多種類型，臨床癥狀具有多樣性，因此，首先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，極易誤診為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

由于干燥綜合征起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常累及腺外器官，部分患者缺乏典型的SS癥狀(如口干、眼干)，因此，常因其他SS受累系統(tǒng)而就診于其他科室。在診斷與治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和了解，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和病史了解，并積極查找病因，遵循疾病一元論原則，對(duì)可疑SS建議及時(shí)行有關(guān)血清免疫學(xué)指標(biāo)的檢查，尤其抗SSA、抗SSB抗體。如抗體為陰性者，對(duì)于高度懷疑SS患者，必須在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行唇腺病理活檢，以便利明確診斷，盡早治療，改善患者預(yù)后。

[1] Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Sj gren's syndrome[J]. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease, 2014, 9: 273-285.

[2] Koike H, Sobue G. Sjogren's syndrome-associated neuropathy [J]. Brain and Nerve, 2013, 65(11): 1 333-1 342.

[3] Pavlakis PP, Alexopoulos H, Kosmidis ML, et al. Peripheral neuropathies in Sj gren’s syndrome: a critical update on clinical features and pathogenetic mechanisms[J]. Journal of Autoimmunity, 2012, 39(1): 27-33.

[4] Mavragani CP, Moutsopoulos NM, Moutsopoulos HM. The management of Sj gren's syndrome[J]. Nature Clinical Practice Rheumatology, 2006, 2(5): 252-261.

[5] Filippone LM.Diagnosis: Sj gren's Syndrome[J]. Emergency Medicine News, 2006, 28(2): 11.

[6] Caporali R, Bonacci E, Epis O, et al. Safety and usefulness of minor salivary gland biopsy: retrospective analysis of 502 procedures performed at a single center [J]. Arthritis Care & Research, 2008, 59(5): 714-720.

(收稿2014-05-20)

Peripheral neuropathy in sj?gren's syndrome: a retrospective report of one case with literature review

LiFan＊,WangXuejing,DingXuebing,YinJingzheng,TengJunfang

＊DepartmentofNeurology,XixiaPeople’sHospital,Xixia474500,China

Objective To investigate the mechanism, clinical manifestations and therapeutic options of sj gren's syndrome patient with peripheral neuropathy.Methods One sj gren's syndrome patient with peripheral neuropathy was retrospectively reviewed.Results This patient was finally diagnosed as sj gren's syndrome with neurologic manifestation of lagophthalmos on the right. Clinical immunology results showed that anti-SSA/Ro60 and anti-SSB antibody were positive, otherwise, antinuclear cytoplasmic antibodies in type-1 was 320. Labial salivary gland biopsy suggested that this was typically chronic inflammation in interstitial with lymphocytic infiltration. The clinical symptoms were alleviated by glucocorticoid and peripheral nerve nutritional medicine treatments.Conclusion In order to avoid misdiagnosis and early detection for sj?gren's syndrome-suspicious patients, serological examination and labial salivary gland biopsy were recommended.

Sj gren's syndrome; Peripheral neuropathy

R593.2

A

1673-5110(2014)23-0025-02