張會(huì)麗 張?chǎng)?趙莘瑜(通訊作者)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

干燥綜合征伴周?chē)窠?jīng)病的臨床研究

張會(huì)麗 張?chǎng)?趙莘瑜(通訊作者)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

目的 探討干燥綜合征伴周?chē)窠?jīng)病的臨床特征及治療方法。方法 回顧性分析我院2013-04—2014-07收治的4例干燥綜合征伴周?chē)窠?jīng)病患者的臨床資料。結(jié)果 4例干燥綜合征伴發(fā)的周?chē)窠?jīng)病各不相同，1例為周?chē)窠?jīng)病變，2例為感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病，1例為慢性吉蘭-巴雷綜合征。4例患者均以周?chē)窠?jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，預(yù)后不良。結(jié)論 干燥綜合征可伴嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)病，早期可以周?chē)窠?jīng)病癥狀為首發(fā)癥狀，而口干、眼干等干燥綜合征癥狀可不明顯，故對(duì)周?chē)窠?jīng)病患者進(jìn)行風(fēng)濕免疫篩查，早期明確診斷原發(fā)病，對(duì)患者預(yù)后的改善有重要臨床意義。

干燥綜合征；周?chē)窠?jīng)病；唇腺活檢

干燥綜合征是一類(lèi)以口、眼干燥為常見(jiàn)表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，可累及呼吸道、消化道、泌尿道、神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)等組織[1]，大多數(shù)干燥綜合征患者以口干、眼干、眼部磨砂感、腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)以周?chē)窠?jīng)病為首發(fā)表現(xiàn)，臨床較為少見(jiàn)，本文通過(guò)回顧性分析我院2013-04—2014-07收治的4例以周?chē)窠?jīng)病為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征患者的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)及研究進(jìn)展，對(duì)以周?chē)窠?jīng)病為首發(fā)癥狀的干燥綜合征進(jìn)行探討，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，72歲，以“雙下肢皮膚疼痛2個(gè)月”為主訴于2013-04-09入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚疼痛，受涼及按壓時(shí)加重，穿衣服有“麻袋感”，發(fā)癢，局部無(wú)紅腫熱痛，麻木及皮疹，無(wú)肢體無(wú)力、行走困難等癥狀。10 d前出現(xiàn)口干、口唇皸裂、唾液減少等癥狀。體檢：雙下肢皮膚痛覺(jué)敏感，腱反射減弱，余正常。入院后檢查肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化、血糖、血脂均無(wú)異常。雙下肢肌電圖提示：左脛神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲，末梢感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，右脛腓神經(jīng)末梢感覺(jué)傳導(dǎo)減慢。唇腺組織活檢:下唇間質(zhì)慢性炎，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞灶。確診干燥綜合征。根據(jù)患者臨床特征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，患者周?chē)窠?jīng)病診斷成立。治療上給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，對(duì)癥處理患者口干眼干癥狀，并用激素治療患者周?chē)窠?jīng)病及干燥綜合征，癥狀均有改善。

1.2 病例2 患者，女，49歲，以“右側(cè)眼瞼閉合不全5 h”為主訴于2013-10-28入院?；颊? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，并右側(cè)鼓腮漏齒不能，右側(cè)口角流涎，無(wú)偏癱、偏感、偏盲，無(wú)惡心、嘔吐，飲水嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞，門(mén)診以“右側(cè)周?chē)悦姘c”為診斷收入我科。既往體健，體檢：右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼裂變大，閉目無(wú)力，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，鼓腮右側(cè)漏氣，伸舌左偏，余無(wú)異常。患者次日出現(xiàn)眼干、眼澀、易流淚癥狀。檢查結(jié)果：紅細(xì)胞沉降率偏高，抗SSA抗體定量偏高，抗RO52抗體陽(yáng)性，葉酸、維生素B12偏低，余檢查正常。唇腺活檢:下唇間質(zhì)慢性炎，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞灶。角膜染色:左眼角膜下方熒光染色符合干燥綜合征表現(xiàn)。給予糖皮質(zhì)激素，羥氯喹治療原發(fā)病，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 病例3 患者，女，30歲，以“雙下肢麻木無(wú)力半年”為主訴于2014-06-17入院?；颊甙肽昵笆軟龈忻昂蟪霈F(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，逐漸加重，抬起困難，行走不穩(wěn)。2個(gè)月前出現(xiàn)雙手發(fā)麻，不伴雙上肢無(wú)力，無(wú)發(fā)熱，視物成雙，飲水嗆咳，吞咽困難等癥狀。既往體健，體檢:雙下肢膝蓋以下痛覺(jué)減退，左下肢肌力4-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，四肢腱反射消失，余檢查正常。頭MRI:右側(cè)額葉腦白質(zhì)脫髓鞘。四肢EMG：四肢被檢神經(jīng)周?chē)鷤鲗?dǎo)速度減慢，雙正中神經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，雙下肢H反射波形出現(xiàn)不良。MEP:四肢脊髓周?chē)蝹鲗?dǎo)延遲SSEP；雙下肢深感覺(jué)傳導(dǎo)誘發(fā)電位缺如，雙上肢深感覺(jué)傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅下降，提示周?chē)窠?jīng)病損(以脫髓鞘損害為主)。實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低，ESR偏高，補(bǔ)體C3偏低，類(lèi)風(fēng)濕因子RF-2偏高，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體偏高，腎病風(fēng)濕正常，余實(shí)驗(yàn)室檢查正常，腦脊液檢查提示:腦脊液蛋白細(xì)胞分離，慢性吉蘭-巴雷綜合征診斷成立?；颊唢L(fēng)濕免疫多項(xiàng)抗體陽(yáng)性，不伴關(guān)節(jié)腫痛，詳詢病史，患者入院前2 d出現(xiàn)口干、皮膚干燥，未在意，行唇腺活檢：唇腺小葉存在，小葉內(nèi)多見(jiàn)以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)淋巴細(xì)胞灶形成，確診為干燥綜合征。見(jiàn)圖1。

圖1 唇腺活檢

1.4 病例4 患者，女，26歲，以“右腳發(fā)木2個(gè)月”為主訴于2014-07-07入院。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右腳掌發(fā)木，無(wú)疼痛，無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)活動(dòng)障礙，逐漸腳背發(fā)木，無(wú)疼痛感，1周前出現(xiàn)口干不適，來(lái)我院門(mén)診行肌電圖：右脛神經(jīng)H反射未引出，右腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)未引出，右腓深神經(jīng)，右脛神經(jīng)周?chē)\(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，左下肢被檢肌未見(jiàn)明顯異常(考慮周?chē)窠?jīng)病變)。門(mén)診以“周?chē)窠?jīng)病變”收入我科，既往體健，體檢：右下肢肌力4+級(jí)，余肌力正常，右足痛覺(jué)減退，右足位置覺(jué)減退，右下肢腱反射消失。抽血實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體陽(yáng)性，抗SSA/RO60，SSA/RO52陽(yáng)性，RF-IGM偏高，紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低，葉酸偏低，甲功正常，多項(xiàng)指標(biāo)不正常，懷疑干燥綜合征，患者訴近2周有口干、皮膚干燥癥狀，行唇腺活檢：唇腺小葉存在，小葉內(nèi)多見(jiàn)以淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)淋巴細(xì)胞灶形成，確診為干燥綜合征，給予強(qiáng)的松、羥氯喹、甲氨蝶呤、葉酸等治療。我科給予甲鈷胺、葉酸、維生素B1治療，并囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，治療1周后，癥狀無(wú)明顯改善，病人出院。

2 討論

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)即Sjogren’s綜合征，又稱自身免疫性外分泌腺上皮細(xì)胞炎癥或自身免疫性外分泌病，由瑞典眼科醫(yī)生Sjogren’s于1993年首先報(bào)道[2]，是一種主要累及外分泌腺的自身免疫疾病[3]，以口干、干性角結(jié)膜炎及膠原病為主要特征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者不伴其他結(jié)締組織病，后者繼發(fā)于結(jié)締組織病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎。干燥綜合征可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)等均可受累[1]。因此，干燥綜合征的預(yù)后并不理想。周?chē)窠?jīng)病病因有很多，常見(jiàn)的有糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、營(yíng)養(yǎng)(維生素B12、B1及葉酸)缺乏、血管炎性等因素[4]。以干燥綜合征為代表的類(lèi)風(fēng)濕疾病引起周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損害，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)少有報(bào)道。1957年，Hart等[5]最早報(bào)道了一組伴周?chē)窠?jīng)病的類(lèi)風(fēng)濕疾病患者。類(lèi)風(fēng)濕疾病患者神經(jīng)損害的組織病理學(xué)改變有典型的血管炎性改變，也可單一表現(xiàn)為血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)[6]，以小血管炎癥和壞死為主要病理基礎(chǔ)，常合并其他臟器血管炎[7]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床常見(jiàn)的治療類(lèi)風(fēng)濕疾病的藥物，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、氯喹等本身有神經(jīng)毒性，多以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，當(dāng)它們與其他藥物如來(lái)氟米特等合用治療類(lèi)風(fēng)濕疾病時(shí)，會(huì)增加來(lái)氟米特致周?chē)窠?jīng)病變的危險(xiǎn)[8]。2010年加拿大衛(wèi)生部發(fā)布公告指出來(lái)氟米特治療存在致周?chē)窠?jīng)病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)早期干燥綜合征的治療主要是對(duì)癥支持治療，通過(guò)飲水、人工唾液改善口干，用人工淚液改善眼干，用生理鹽水改善鼻腔干燥，并保持皮膚濕潤(rùn)，晚期伴其他系統(tǒng)損害時(shí)用糖皮質(zhì)激素，上述病情進(jìn)展迅速時(shí)加用細(xì)胞毒藥物。長(zhǎng)期使用激素，不良反應(yīng)較大，同時(shí)需要輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及預(yù)防感染治療，必要時(shí)疏導(dǎo)患者心理，加用抗焦慮促睡眠藥物。干燥綜合征起病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)或因癥狀輕微未得到患者的足夠重視，后期有其他系統(tǒng)損害時(shí)治療難度增加，對(duì)病人身心危害較大。因此，干燥綜合征早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)有可觀的臨床收益。本文4例患者的病史、臨床癥狀、肌電圖、腦脊液檢查、角膜染色、唇腺活檢及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確診斷為干燥綜合征及周?chē)窠?jīng)病。4例患者均以周?chē)窠?jīng)病為首發(fā)癥狀，提示臨床醫(yī)生對(duì)周?chē)窠?jīng)病患者不能忽視其自身免疫性疾病的存在可能，對(duì)周?chē)窠?jīng)病患者入院后進(jìn)行風(fēng)濕免疫篩查,早發(fā)現(xiàn)干燥綜合征一類(lèi)的血管炎性疾病，早干預(yù)有重要的臨床意義。

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(收稿2014-05-10)

Peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome: a clinical report of four cases

ZhangHuili,ZhaoXinyu,ZhangWenwen

DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China

Objective To investigate the clinical symptoms ,the result of auxiliary examination, clinical treatment and status of Peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome.Methods Retrospective analysis analysis of the clinical data of 4 patients with peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome was performed.Results 4 Peripheral neuropathy concomitant with primary Sjogren’s syndrome were different, 1 for Peripheral cranial Neuropathy,1 for hyperesthesia, 1 for hypoesthesia, 1 for Chronic Green Barre syndrome. 4 patients’ first symptoms are all peripheral neuropathy and bad prognosis.Conclusion Primary Sjogren’s syndrome can be concomitant with severe peripheral neuropathy, peripheral neuropathy syndrome may be the first symptoms, but xerostomia and dryness of eye may not be obvious, so screening rheumatism immunity may diagnose primary disease at early period, being of great significance.

Primary Sjogren’s syndrome；Peripheral neuropathy；The labial gland biopsy

R442.8

A

1673-5110(2014)23-0021-02