馬明明 王雪晶 丁雪冰 張錢林 宋 佳 李杜娟 孔令非 張杰文△

1)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 3) 河南省人民醫(yī)院病理科 鄭州 450003

以反復(fù)跌倒發(fā)作為表現(xiàn)的脂質(zhì)沉積性肌病臨床及病理特征分析

馬明明1)王雪晶2)丁雪冰2)張錢林1)宋 佳1)李杜娟3)孔令非3)張杰文1)△

1)河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 3) 河南省人民醫(yī)院病理科 鄭州 450003

目的 探討以反復(fù)跌倒發(fā)作為突發(fā)臨床表現(xiàn)脂質(zhì)沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)的臨床特點(diǎn)、病理學(xué)改變、影像學(xué)診斷方法。方法 選取1例臨床確診的LSM患者，調(diào)查其發(fā)病情況、病程變化及誤診情況；對(duì)其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)及影像學(xué)等方面進(jìn)行研究。結(jié)果 該患者青年起病，10 a病程，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的雙下肢無力，類似缺血性腦血管病的跌倒發(fā)作。磁共振平掃及血管成像(MRA)未發(fā)現(xiàn)腦部損害。腓腸肌開放式肌肉活檢:光鏡下見肌纖維輕度大小不一，肌纖維胞漿內(nèi)可見明顯大量小空泡。結(jié)論 臨床上貌似缺血性腦血管病的跌倒發(fā)作應(yīng)注意與脂質(zhì)沉積病相鑒別，頭顱磁共振的和開放式肌肉活檢是確診該病的重要方法。

脂質(zhì)沉積?。坏拱l(fā)作；神經(jīng)功能

脂肪代謝包括脂肪酸的活化、轉(zhuǎn)運(yùn)和β氧化等一系列過程。脂肪酸代謝相關(guān)酶蛋白基因變異、酶缺陷時(shí)，肌細(xì)胞對(duì)肉堿的攝取、利用和脂肪氧化障礙，脂肪代謝出現(xiàn)異常。脂質(zhì)沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是由于脂代謝異常，特別是長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙，導(dǎo)致脂質(zhì)成分在肌細(xì)胞內(nèi)蓄積，引發(fā)骨骼肌病變的一組遺傳代謝性疾病。臨床主要表現(xiàn)為肌肉無力，臨床應(yīng)與多發(fā)性肌炎、 肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良、慢性吉蘭-巴雷綜合征等神經(jīng)肌肉病加以鑒別，而與缺血性腦血管病似乎無關(guān)。本文探討1例臨床上表現(xiàn)為貌似缺血性腦血管病跌倒發(fā)作，而影像和病理證實(shí)為脂質(zhì)沉積病的在院患者，為脂質(zhì)沉積性疾病的鑒別診斷提供了新的佐證。

1 臨床資料

1.1 臨床特征 女性，農(nóng)民，37歲，以“跌倒發(fā)作10 a，再發(fā)3周”為主訴于2014-04-15就診于河南省人民醫(yī)院。10 a前患者無誘因行走過程中突發(fā)雙下肢無力而倒地，伴咬肌無力，坐立位時(shí)抬頭困難，無眼瞼下垂，無晨輕暮重，在當(dāng)?shù)卦\所給予活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板藥物治療(具體不詳)2 d后完全緩解。此后每月發(fā)作1～2次。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“缺血性腦血管病”。3個(gè)月前，早上患者起床后感覺再次發(fā)作，雙下肢無力，較以往發(fā)作明顯，平臥位休息3 d后癥狀未完全緩解，在我省某縣級(jí)醫(yī)院治療，行頭顱CT報(bào)告腔隙性梗死。按缺血性腦血管病治療1周后癥狀完全緩解出院。3周前患者再次在行走過程中出現(xiàn)跌倒發(fā)作，無惡心、嘔吐、頭暈等，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院繼續(xù)給予抗栓、應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)肌活血化瘀藥物，癥狀持續(xù)無緩解，為進(jìn)一步診斷來河南省人民醫(yī)院治療。既往患者體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等心腦血管危險(xiǎn)因素，無外傷、手術(shù)等病史。無頭痛史，無煙酒嗜好。

1.2 家族史及家族成員健康狀況調(diào)查 患者兄妹3人及向上3代之內(nèi)均無類似跌倒發(fā)作性病史，患者堂兄因煤氣中毒有輕微智能損害；患者爺爺發(fā)現(xiàn)腦梗死，但經(jīng)我省多位磁共振室影像專家會(huì)診后確定為腦部老年腦改變。上述情況均與該患者臨床表現(xiàn)無相關(guān)性。

1.3 內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 患者T 36.5℃，P 75次/min，R 18次/min，BP 115/75 mmHg，內(nèi)科系統(tǒng)檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)體檢患者神志清楚，對(duì)答切題，理解力、定向力、記憶力、判斷力均正常。無譫妄、幻覺。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)眼球各向運(yùn)動(dòng)充分。雙側(cè)面部痛觸覺正常。雙側(cè)咀嚼肌無力。雙下肢肌力4級(jí)，坐立位時(shí)抬頭困難，雙上肢腱反射對(duì)稱存在，雙下肢腱反射消失，“一字步”及Romberg征難以合作。其他神經(jīng)科體檢無異常。

2 方法

閱讀患者既往多次血常規(guī)、血糖、血脂、肝功、腎功、凝血全套、心電圖和頭顱CT、MRI檢查結(jié)果并在本院對(duì)患者血常規(guī)、血糖、血脂、肝功、腎功、凝血全套、心電圖和頭顱MRI、雙側(cè)頸部血管超聲再次進(jìn)行檢查，征得家屬同意下行右小腿腓腸肌肌肉活檢后，冰凍切片處理，送往本院病理科做HE、MGT、還原型輔酶Ⅰ-四氮唑還原酶(NADH-tetrazolium reductase, NADH-TR)、細(xì)胞色素C氧化酶(cytochrome C oxidase, COX)、三磷酸腺苷環(huán)化酶(adenosine triphosphatase, ATPase)等常規(guī)及組織化學(xué)染色。

3 結(jié)果

3.1 一般檢查 既往血糖、血脂、肝功、腎功、凝血全套、心電圖等多項(xiàng)檢查均正常。本院血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血全套均正常。2014-04-13我院心肌酶譜報(bào)告：CK 11486 U/L，LDH 2119 U/L，均較正常明顯升高。

3.2 影像學(xué)資料 2014-04-11本院頭顱及腰椎磁共振示：腦內(nèi)少許腔隙灶，腰4～5、腰5～骶1椎間盤突出，腰3～4椎間盤輕度后膨。經(jīng)我省多位影像專家會(huì)診后確定腦內(nèi)腔隙灶為生理性血管周圍間隙，腰椎間盤突出但脊髓肌周圍神經(jīng)無明顯受壓，考慮與患者臨床表現(xiàn)無關(guān)。

3.3 肌酶、肌電圖和乳酸測(cè)定 2014-04-13本院心肌酶譜報(bào)告：CK 11 486 U/L，LDH 2 119 U/L，均較正常明顯升高。2014-04-16 肌酶全套：CK 12 206 U/L，CK-MB 76.7 U/L，LDH 3 827 U/L，乳酸脫氫酶同工酶1：1 256 U/L，α-羥丁酸脫氫酶1 408 U/L。2014-04-16 肌酶全套CK 1 247 U/L，CK-MB 102 U/L，LDH 2 612 U/L，AST 185 U/L，α-羥丁酸脫氫酶2 536 U/L，乳酸脫氫酶同工酶1：887 U/L。2014-04-18血乳酸4.0 mmol/L(正常參考值1.55±0.42)。2014-04-16復(fù)查肌電圖：四肢肌電圖未見異常。

3.4 病理學(xué)檢查 見圖1。

圖1 腓腸肌活檢光鏡下病理相 A、B：光鏡下下見肌纖維輕度大小不一，肌纖維胞漿內(nèi)可見明顯大量小空泡；C、D：油紅染色肌細(xì)胞內(nèi)脂滴明顯增加

4 討論

Bradley等[1]于1969年首次報(bào)道了1例肌肉纖維內(nèi)大量脂質(zhì)沉寂的年輕女性患者，1972年Engel和Angelini[2]對(duì)脂質(zhì)沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)進(jìn)行了詳盡描述。國(guó)內(nèi)自1990年曹佩芝等[3]報(bào)道2例LSM以來，至今已用近200多例報(bào)道[4-11]。而其臨床上主要與多發(fā)性肌炎、 肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良、 慢性吉蘭-巴雷綜合征等神經(jīng)肌肉病加以鑒別，而與缺血性腦血管病似乎無關(guān)，也很少需與缺血性腦血管病進(jìn)行鑒別。

本例年輕女性患者，以反復(fù)跌倒發(fā)作起病，雖然年齡不符，但臨床發(fā)作特點(diǎn)與缺血性腦卒中的跌倒發(fā)作不易區(qū)別。加之頭顱MRI表現(xiàn)多發(fā)的血管周圍間隙，更加混淆了該患者的診斷問題。最后在我院發(fā)現(xiàn)肌酶、乳酸明顯升高，腱反射下降、咀嚼肌無力，我們考慮為代謝性肌病可能。后多次復(fù)查肌酶明顯升高，科內(nèi)討論曾認(rèn)為有無肌營(yíng)養(yǎng)不良和重癥肌無力的可能。但最終的病理結(jié)果證實(shí)了脂質(zhì)沉積性肌病。之后給予給予激素、左卡尼汀、輔酶Q10 、復(fù)合維生素B片、肌苷片、三磷酸腺苷、葉酸片、強(qiáng)的松片等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)肌力已恢復(fù)正常。目前隨訪出院后2個(gè)月未再出現(xiàn)類似發(fā)作，證實(shí)了脂質(zhì)沉積性肌病的診斷。

此患者在外院多家單位診斷為缺血性腦血管病，誤診因目前檢查設(shè)備不完善引起。目前我省不少縣級(jí)醫(yī)院還沒有完善的影像學(xué)檢查，且尚不具備開展肌肉活檢的條件。加之脂質(zhì)沉積癥作為代謝性肌病的一種，病程本身既有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。但據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，通常亞急性起病[6]。而此患者多次行走過程中突發(fā)跌倒，表現(xiàn)為急性發(fā)作的起病特征是誤診的重要原因，推測(cè)可能是該患者的的脂質(zhì)代謝特征比較特殊。骨骼肌病理分析可以幫助診斷脂質(zhì)沉積性肌病，但對(duì)于分型診斷沒有特異性，需要生化檢測(cè)、基因分析明確分型診斷。目前我省尚不具備對(duì)脂質(zhì)沉積性肌病進(jìn)行相關(guān)的生活檢測(cè)及分型，在對(duì)該病人的后續(xù)研究中我們將對(duì)該患者進(jìn)一步完善生物化學(xué)及基因分型，以期對(duì)該患者的臨床表型作進(jìn)一步合理探討。

綜上所述，脂質(zhì)沉積性肌病作為神經(jīng)肌肉疾病的常見類型，可以貌似臨床上缺血性腦血管病的跌倒發(fā)作。詳細(xì)的病史收集、完善的肌酶、肌電圖、頭顱磁共振成像，尤其是開放式骨骼肌活檢后的病理檢查可能是明確診斷的關(guān)鍵。病理確診的脂質(zhì)沉積性肌病患者，臨床表型可各不相同，需要進(jìn)行相關(guān)的生活檢測(cè)及分型推測(cè)患者的不同發(fā)病機(jī)制。此研究可能為臨床上腦梗死和神經(jīng)肌肉患者的鑒別診斷和機(jī)制研究提供一定佐證。

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(收稿2014-05-14)

Clinical and pathological characteristics of lipid storage myopathy with recurrent drop attack

MaMingming＊,WangXuejing,DingXuebing,ZhangQianlin,SongJia,LiDujuan,KongLingfei,ZhangJiewen

＊DepartmentofNeurology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China

Objective To study the clinical and pathological characteristics of lipid storage myopathy with recurrent drop attack.Methods Comprehensive analysis of the characteristics of clinical, laboratory and pathological of a patient with lipid storage myopathy was carried out.Results The biopsy in the skeletal muscle showed many fibers contained numerous vacuoles which was stained by oil red O.The blood lactic acid and creatases concentration was higher apparently.No lesion was found in MRI.Conclusion It is difficult to diagnose lipid storage myopathy with recurrent drop attack, while skeletal muscle biopsy and pathological analysis is a trustworthy measure for the definite diagnosis of lipid storage myopathy.

Lipid storage myopathy；Drop attack；Never function

R363

A

1673-5110(2014)23-0019-03

△通訊作者：張杰文，E-mail：zhangjiewen9900@126.com