操銀針(武漢市漢口醫(yī)院，武漢 430010)

糖尿病是一組因胰島素分泌不足或胰島素活性降低(抵抗)引起的脂肪、碳水化合物和蛋白質代謝異常的代謝內(nèi)分泌疾病[1]。TG水平顯著增高是T2DM最常見的脂質代謝紊亂。在糖尿病人群中常規(guī)進行血脂檢查，有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常，有效控制糖尿病?，F(xiàn)對我院近年住院的314例T2DM患者的血脂相關指標和HbA1c進行回顧性分析，并對其基礎疾病及用藥史進行調(diào)查，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年8月～2013年12月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者314例，其中2012年96例，2013年218例。男性170例，女性144例。年齡26～84歲，平均54.42±14.25歲。HbA1C 3.4%～11.2%，平均6.16%±2.19%。糖尿病病程3 d ～31年，平均7.9±2.5年。314例中合并高血壓194例(61.7%)，高血脂125例(39.8%)，冠心病111例(35.3%)，腦梗死35例(11.1%)。

所有病例均于入院后次日早晨空腹抽取靜脈血送檢，分離血清，采用酶法測定TG、TC、HDL-C、LDL-C，同時測定HbA1c。查閱所有病例的首次病程記錄，記錄患者的基礎疾病史、藥物使用品種和類別、吸煙飲酒史等。

1.3相關標準 根據(jù)NCEP-ATPⅢ將TG分為：①邊緣性升高TG為1.7～2.2 mmol·L-1；②高TG為2.2～5.6 mmol·L-1；③很高TG為≥5.6 mmol·L-1。

2 結果

2.1血脂相關指標分析 314例患者中，TG升高110例，1.82±0.48 mmol·L-1；HDL-C降低65例，1.39±0.47 mmol·L-1；TC升高61例，LDL-C升高8例，2.74±0.82 mmol·L-1。4項指標中以TG與T2DM的相關性最強，這與以往文獻結論一致[2-3]。其中TG邊緣性升高38例(34.7%)，高65例(59%),很高7例(6.3%)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者血糖控制很不理想，共231例(73.5%)HbA1C超標，其中HbA1C<6.5%65例，6.5%～ 7.5% 72例，≥7.5% 94例，且隨著TG的升高，HbA1C也相應升高，詳見表1。

表1 不同水平的TG患者的血脂水平比較

2.2用藥情況分析 對314例中TG高65例和很高7例患者的基礎疾病、用藥及血脂指標、吸煙飲酒史進行分析，并進行心血管疾病綜合危險評價，發(fā)現(xiàn)T2DM血脂干預情況不理想，具體情況見表2。

表2 TG≥2.2 mmol·L-1患者心血管疾病綜合危險評價

3 討論

3.1胰島素抵抗與高三酰甘油血癥 T2DM患者常見的血脂異常是TG增高及HDL-C降低，發(fā)生幾率明顯高于非糖尿病人群。胰島素是體內(nèi)調(diào)控脂肪分解的一種重要激素，T2DM患者胰島素抵抗不僅體現(xiàn)在糖代謝方面，同時表現(xiàn)在對皮下及內(nèi)臟脂肪組織的脂解抑制作用降低，血漿中游離脂肪酸水平升高，刺激肝臟再酯化生成過多的極低密度脂蛋白-三酰甘油[4]。另一方面，胰島素刺激脂蛋白酶，加速血液循環(huán)中內(nèi)外源性三酰甘油的清除，而T2DM時，由于胰島素的缺乏，致三酰甘油清除減少，導致高三酰甘油血癥[5]。

脂代謝紊亂，尤其是高三酰甘油血癥所致的脂毒性對胰島素β細胞分泌功能和糖代謝的影響。因為高三酰甘油血癥體內(nèi)增加的血清游離脂肪酸(FFA)，既能抑制胰島素的信號傳遞從而引起病加重胰島素抵抗(IR)，使胰島素的生物效應降低，又能引起葡萄糖刺激的胰島素分泌障礙，并導致β細胞凋亡，使胰島素分泌減少[6]。

目前，胰島素致脂質代謝紊亂已引起臨床廣泛共識，但對高三酰甘油血癥造成的胰島素抵抗及β細胞凋亡可導致血糖控制不好重視不夠。

3.2T2DM伴高三酰甘油血癥的藥物干預治療 《三酰甘油增高的血脂異常防治中國專家共識》[7]指出：應用他汀類藥物降低膽固醇水平可以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率與致死致殘率。然而近年研究顯示，血脂異?；颊呒词菇?jīng)過大劑量他汀強化降膽固醇治療后，仍面臨很高的心血管剩留風險，而TG升高和HDL-C降低是構成心血管剩留風險的主要血脂異常表型。

本文72例中重度TG升高T2DM中，伴有冠心病和冠心病等危癥共24例(33.33%)，伴有其他心血管病主要危險因素等共46例(63.89%)。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2007年版)》[8]，對冠心病和冠心病等危癥患者，未來10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險，需要積極調(diào)脂治療。本文24例冠心病和冠心病等危癥患者，僅1例采取阿托伐他汀進行調(diào)脂治療。對這類患者，除接受強化的生活方式干預治療，還應根據(jù)心血管疾病發(fā)病的綜合危險大小來決定調(diào)脂干預的強度。

文獻資料亦表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險性增加；當TG重度升高時，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎[8]。國外2項針對糖尿病患者的調(diào)脂試驗表明，藥物調(diào)脂治療對糖尿病患者降低心血管事件具有積極的意義[8]?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]更將糖尿病患者TG控制目標從《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》“<1.7 mmol·L-1”修訂為“<1.5 mmol·L-1”。

對糖尿病合并血脂異常者，在進行調(diào)脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標?！吨袊扇搜惓７乐沃改?2007年版)》[8]建議：不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07 mmol·L-1以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]建議：合并心血管病時，應將LDL-C控制到<1.8 mmol·L-1以內(nèi)；未合并心血管病，但是年齡>40歲并有≥1種心血管病危險因素者，應將LDL-C控制到<2.6 mmol·L-1以內(nèi)。

對于糖尿病合并血脂異常者，應將高三酰甘油血癥作為治療目標?！?012美國內(nèi)分泌學會臨床實踐指南》[10]、《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]和《三酰甘油增高的血脂異常防治中國專家共識》[7]均建議：如果TG濃度超過4.5 mmol·L-1，可以先用以降低TG為主的貝特類藥物治療，以降低發(fā)生胰腺炎的危險性。

參考文獻：

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[9] 錢榮立.讓中國糖尿病防治工作更上一層樓：兼評《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[J].中國糖尿病雜志，2014,22(1): 5-6.

[10]吳佳，沈東超，石玉芝，等.高三酰甘油血癥的評估與治療：內(nèi)分泌學會臨床實踐指南(節(jié)選第二部分)[J].中國卒中雜志，2013,8(2): 124-133.