余緒鋒黎振林陳廣林

食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡治療聯(lián)合經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術療效分析

余緒鋒①黎振林①陳廣林①

目的：探討內鏡治療（套扎﹑硬化劑及組織膠注射術）聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的中遠期療效。方法：共38例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者先行內鏡檢查及上腹部增強CT門脈重建。根據(jù)食管胃底曲張靜脈嚴重程度采取內鏡下套扎﹑硬化劑及組織膠注射術聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞。結果：本組38例患者急診止血10例，擇期治療28例。隨訪3～52個月，平均隨訪15個月，復發(fā)出血5例（13.1%）。結論：內鏡治療聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術治療門脈高壓消化道大出血是一種安全﹑可靠的治療方法，能夠顯著降低再次出血發(fā)生。

食管胃底靜脈曲張破裂出血； 內鏡下治療； 經(jīng)皮肝穿刺； 胃冠狀靜脈栓塞術

食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內科常見的急危重癥之一，治療方法常用內科藥物保守治療﹑三腔二囊管壓迫止血﹑內鏡下止血﹑介入治療和常規(guī)外科手術治療等方法。本院消化內科自2008年起行內鏡下套扎﹑硬化劑及組織膠注射術治療聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術（percutaneous transhepatic varices embolization， PTVE）共治療38例食管胃底靜脈曲張破裂大出血的患者，療效肯定，經(jīng)隨訪復發(fā)率低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例因肝硬化門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，其中男31例，女性7例，年齡32～68歲，平均51.2歲。肝功能Child-Pugh分級A級10例，B級12例，C級16例。食管胃底靜脈曲張分類：IGV型8例，EGV型30例。其中10例為急性出血，表現(xiàn)為內鏡下食管胃底靜脈曲張噴血或滲血，白色血栓頭；28例近期出血患者內鏡可見食管靜脈曲張合并巨大胃底曲張靜脈或胃底多條曲張靜脈，且PTVE術前行門脈CT成像曲張靜脈。

1.2 內鏡下治療方法選擇 先行常規(guī)內鏡檢查，術中根據(jù)食管胃底曲張靜脈嚴重程度采取不同的治療方法。食管靜脈曲張血管直徑＜10 mm且合并胃底嚴重靜脈曲張患者，先行內鏡下密集套扎食管曲張靜脈，后行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈，造影后用彈簧圈行胃冠狀靜脈栓塞及注射硬化劑（聚桂醇）10～20 mL。食管靜脈曲張血管直徑＞10 mm且合并胃底嚴重靜脈曲張﹑食管靜脈曲張無法內鏡下套扎患者，先行1～2次食管曲張靜脈硬化劑注射，后行PTVE；再次復查內鏡根據(jù)食管曲張靜脈情況行1～2次硬化劑注射。急診內鏡下食管胃底靜脈曲張噴血或滲血﹑白色血栓頭患者，急診行硬化劑注射及胃底組織膠注射，出血停止后胃底曲張靜脈仍嚴重者，行PTVE術。孤立胃底巨大靜脈曲張患者，先行PTVE術，復查胃鏡對殘存曲張靜脈注射組織膠。

1.3 PTVE操作方法 患者取仰臥位，消毒﹑鋪巾﹑局麻后，DSA透視下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈右支或主干。成功后引入導絲及導管至脾靜脈造影了解胃冠狀靜脈及其分支情況，根據(jù)造影顯示曲張靜脈直徑﹑血流速度以及分流情況，把導管進一步插入胃冠狀靜脈，對栓塞血管注射明膠海綿和硬化劑（聚桂醇泡沫注射劑）10～20 mL，且根據(jù)測量結果選用不同型號的栓塞彈簧圈行栓塞治療。栓塞后把導管再次送入脾靜脈造影，觀察胃冠狀靜脈栓塞是否充分﹑脾靜脈分支有無其他擴張或迂曲之胃底或食管靜脈，若有要一并栓塞。栓塞結束后透視下把導管退至肝實質內，用明膠海綿顆粒封堵穿刺道。

2 結果

所有患者均能耐受內鏡下治療和PTVE術，其中急診止血10例，止血成功率100%。造影顯示38例患者可見擴張﹑迂曲之胃冠狀靜脈﹑胃底靜脈及食管下段靜脈，其中15例患者可見脾靜脈分支明顯擴張﹑迂曲。聯(lián)合治療后復查胃鏡顯示食管靜脈曲張硬化或消失，胃底靜脈曲張完全或部分閉塞。脾門靜脈造影顯示曲張靜脈完全閉塞者92.1%（35/38），僅供血靜脈閉塞者7.8%（3/38）。

術后主要并發(fā)癥為發(fā)熱，胸骨后疼痛，腹痛，吞咽梗阻等，一般持續(xù)7～10 d，經(jīng)對癥處理后消失；部分患者出現(xiàn)胸腹水或原有腹腔積液加重，經(jīng)穿刺抽液和利尿后癥狀好轉。

急診止血成功率100%，術后即時造影或內鏡檢查顯示均有效控制出血。所有患者分別給予2～3年隨訪，其中有2例兩周內再次出血，2例1年內再次出血，3例兩年內再次出血。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓嚴重的并發(fā)癥之一，是導致肝硬化患者死亡的主要原因之一[1]。雖然40%患者食管靜脈曲張破裂出血可自然停止，但仍有20%以上患者在出血后6周內死亡。研究表明，6周﹑3個月﹑12個月和36個月的死亡率分別為22.9%﹑24.9%﹑34.3%和39.8%[2-3]。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率可見于33.0%～72.4%的門靜脈高壓患者，據(jù)報道其2年的出血發(fā)生率約25%[2]。目前國內外已廣泛采用的是內鏡下治療包括食管曲張靜脈套扎或硬化劑注射及胃底曲張靜脈組織膠注射術。相對于手術而言，內鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有創(chuàng)傷性小作用迅速操作簡單和易掌握等優(yōu)點。內鏡下治療在減少患者再出血率和改善預后中起到重要作用。EVL治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血缺氧，血栓形成及發(fā)生無菌性炎癥而使曲張靜脈閉塞。EVL對于淺表粗大的曲張靜脈作用效果好，其并發(fā)癥少，急診止血率高，近期再出血率低，但其對周圍黏膜下靜脈的側支靜脈效果欠佳而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復發(fā)和再出血的關鍵因素[4]。EVS治療主要是通過破壞血管內皮引起白細胞浸潤形成血栓性靜脈炎逐漸形成肉芽組織再纖維化閉塞靜脈并有效的防止靜脈旁靜脈曲張。食管曲張靜脈套扎和硬化劑注射使曲張靜脈不但能快速消除阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進一步的阻斷深層靜脈的交通支從而達到加快曲張靜脈消除和減少復發(fā)。內鏡下胃底曲張靜脈組織膠注射已作為治療急性胃靜脈曲張破裂出血的一線治療方案，通過內鏡向曲張的靜脈內注射組織黏合劑后迅速發(fā)生化學反應，快速堵塞出血的血管及曲張的靜脈，從而達到快速止血及預防出血的目的。通過內鏡向曲張的靜脈內注射組織黏合劑后迅速發(fā)生化學反應，快速堵塞出血的血管及曲張的靜脈，從而達到快速止血及預防出血的目的[5]。然而部分經(jīng)內鏡治療患者在接受內鏡治療后仍存在反復出血，再出血發(fā)生率高，既往研究顯示，食管靜脈曲張破裂出血內鏡下治療（套扎﹑硬化劑及組織膠注射）止血率超過95%，但出血率高達15%～70%[6-9]。PTVE不僅止血率與內鏡下治療相當，其再出血率低于內鏡治療[10]。

PTVE術是經(jīng)皮經(jīng)肝臟穿刺至肝內門靜脈分支或主干，選擇性的進行胃冠狀靜脈插管，用栓塞材料栓塞擴張的食管胃底曲張靜脈，經(jīng)導管注入的栓塞劑能夠容易到達曲張的食管胃底靜脈。彈簧圈是一種永久栓塞劑，能夠引起血管機械性阻塞和血管內膜增生形成永久性栓塞，止血效果較為肯定，同時硬化劑（聚桂醇泡沫注射劑）注入靜脈后可使內皮細胞損傷脫落，內皮下膠原纖維暴露，使血小板凝聚在內皮細胞損傷處來激活內源凝血系統(tǒng)，使管腔內混合血栓形成，來造成曲張靜脈的阻塞閉合，減少到達曲張靜脈的血液量，最終達到止血目的[11]。PTVE操作較TIPS技術具有創(chuàng)傷小﹑操作簡便﹑費用低，對門脈血流影響小，肝性腦部發(fā)生率低。PTVE術優(yōu)點是血管閉塞范圍大，能夠永久閉塞胃底及其周圍的多條曲張靜脈，包括供血靜脈，達到外科賁門血管離斷術作用。單純PTVE治療門脈高壓消化道大出血患者術后復發(fā)出血率高[12]，PVET術后2周內發(fā)生再次出血，發(fā)生率達到了35.7%，其原因可能是由于曲張的胃底食管靜脈被栓塞后，門靜脈血流重新分布，導致入肝門靜脈血流量增加而使門靜脈壓力增高，從而繼續(xù)引發(fā)新的靜脈曲張出血[13]，且PTVE術可出現(xiàn)栓塞不完全，出現(xiàn)曲張靜脈殘存，是出現(xiàn)術后再出血的主要原因。

本組研究病例均為食管胃底靜脈曲張較嚴重患者，單純內鏡下治療或PTVE術，對于食管胃底靜脈曲張嚴重患者處理不徹底，易再出血。食管旁靜脈﹑食管周圍靜脈以及食管壁內連接黏膜下曲張靜脈與食管周圍靜脈的貫通靜脈的存在，是導致食管胃底靜脈復發(fā)出血的主要原因。內鏡下治療針對食管和胃黏膜下的“壁內”血管，PTVE能充分栓塞胃底周圍的“壁外”供血血管，兩者聯(lián)合療效1+1＞2[14]。兩者聯(lián)合既消除了曲張靜脈，又阻斷了供血血管，相互補充，降低操作風險，減少了復發(fā)出血率。

本組研究患者在住院期間總共住院費用約2～3萬元，止血成功率高，復發(fā)出血率低，隨訪中僅5例發(fā)生再出血，費用相對較少。因而適合臨床推廣的項目。

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Clinical Study of Esophageal Gastric Varices Bleeding Endoscopic Therapy Combined Percutaneous Liver Biopsy of Gastric Coronary Vein Embolization Curative Effect Analysis

/Y U Xu-feng， LI Zhen-lin， CHEN Guang-lin.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：147-149

Objective： To investigate the endoscopic therapy （ligation， hardener and cyanoacrylate） rubber injection combined percutaneous by gastric coronary vein embolization （PTVE） to treat esophageal varicose vein rupture bleeding the long-term efficacy of stomach bottom. Method： A total of 38 patients with esophageal gastric varices first endoscopy and enhanced upper abdomen CT portal vein reconstruction. According to the stomach esophagus varicose vein severity by endoscopic ligation， curing agent and the tissue glue injection combined percutaneous liver gastric coronary vein embolization. Result： 10 cases of emergency stop bleeding， 38 patients undergoing elective treatment of 28 cases. The were followed up for 3-52 months， with an average follow-up of 15 months， the recurrence of bleeding in 5 cases （13.1%）. Conclusion： Endoscopic therapy combined percutaneous liver gastric coronary vein embolization in the treatment of portal hypertension of gastrointestinal bleeding is a safe and reliable treatment， can significantly reduce the bleeding occurred again on curative effect analysis.

Esophageal gastric varices bleeding； Endoscopic treatment； Percutaneous liver puncture；Gastric coronary vein embolization

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.051

2014-04-30） （本文編輯：王宇）

①廣西玉林市紅十字會醫(yī)院 廣西 玉林 537000

余緒鋒

First-author’s address： The Red Cross Hospital of Yulin， Yulin 537000， China