馮燕琳

近幾年，在我國衛(wèi)生部在醫(yī)院評審和醫(yī)院管理檢查中護理安全管理成為重點，而壓瘡管理在護理安全管理中尤為重要，同時又是衡量護理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，而難免壓瘡又是壓瘡管理的重點、難點[1]。

難免壓瘡目前在國內(nèi)尚無統(tǒng)一的定義，也有文獻稱難以預(yù)防的壓瘡，其中使用最多的定義是非護理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡[2]。因此并非所有的壓瘡均可預(yù)防，但是可以通過精心的科學(xué)護理把壓瘡的發(fā)病率降到最低程度[3]。雖然在目前的評審中，對院內(nèi)發(fā)生壓瘡不一定扣分，但是前提必須是處理得當(dāng)。目前，本院也建立了難免壓瘡的預(yù)警上報制度，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早護理，使難免壓瘡的發(fā)生得到了有效的控制[4]。筆者結(jié)合本院近兩年臨床實際，分析83例難免壓瘡發(fā)生的危險因素及預(yù)防對策實施中的缺陷，總結(jié)經(jīng)驗，為規(guī)范壓瘡管理提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月本院上報的難免壓瘡176例，以護理部登記獲取資料。

1.2 本院難免壓瘡的申報標(biāo)準(zhǔn) 美國健康保健政策機構(gòu)推薦使用的壓瘡RAS有Braden量表和Norhm量表兩種，尤其是Braden量表被普遍認為是較理想的[5]。所以本院以衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）中的申報標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)結(jié)合Bradan壓瘡危險因素評估表，

1.3 申報條件 以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、重要器官衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，伴有5項危險因素中的l項或幾項（年齡≥70歲；白蛋白<30 g/L；高度水腫，極度消瘦；大小便失禁），壓瘡危險因素評估≤12分，可申報難免壓瘡。

1.4 難免壓瘡申報與監(jiān)控 本院實行三級報告管理制度，責(zé)任護士-病區(qū)護士長-護理部。責(zé)任護士在處理壓瘡高?；颊邥r，首先要意識到內(nèi)在因素，及時發(fā)現(xiàn)危險因素并處理，以減少壓瘡的發(fā)生[6]?？剖易o士長應(yīng)對難免壓瘡病例的上報嚴格把關(guān)。護理部組織壓瘡管理小組按照標(biāo)準(zhǔn)綜合評估，批準(zhǔn)后登記在冊，共同制訂護理措施，跟蹤處理?；颊叱鲈汉蟛牧辖蛔o理部存檔。

1.5 難免壓瘡護理措施

1.5.1 積極動態(tài)管理 責(zé)任護士應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表進行評估，根據(jù)評分制定針對性的預(yù)防計劃，壓瘡危險因素評估≤12分，每天評估1次，及時對患者情況及皮膚情況進行評估，對高危人群加強管理，檢查護理措施落實情況，并將觀察到的皮膚動態(tài)變化及采取的措施，逐一詳細客觀，真實的做好記錄，并報告護士長，護士長指導(dǎo)護理過程中應(yīng)注意的問題并嚴格把關(guān)。

1.5.2 采取個性化護理措施 需要重點強化防治的患者，立即實施護理干預(yù)，制訂個體化的護理計劃，預(yù)防壓瘡發(fā)生。當(dāng)壓瘡被認為是不可避免或患者處于瀕死期時處理壓瘡的癥狀如疼痛并使患者感到舒適，就是恰當(dāng)?shù)淖o理目標(biāo)。

1.5.3 評估有規(guī)律的變化體位，有效減輕局部壓力

如改變體位進行肢體活動、翻身、叩背時，采取正確的翻身方法。先將患者近護士一側(cè)的上肢彎曲上舉靠近臉部，另一側(cè)上肢抓住對策肩部，下肢彎曲支撐，護士抓住患者這側(cè)肘部、膝部，采用圓柱滾動的原理，輕松翻身，減少護士用力、減輕患者摩擦力等。給予臥氣墊床，床頭懸掛翻身卡及標(biāo)示，做到定時翻身、班班交接。

1.5.4 做好健康教育指導(dǎo) 責(zé)任護士耐心教育患者及患者家屬，使其知曉減少受壓及摩擦、按時翻身的重要性，了解基本護理知識和技能，取得他們最大限度的配合和理解，積極參與預(yù)防難免壓瘡的護理活動。

1.5.5 做好基礎(chǔ)護理 指導(dǎo)患者進食，加強營養(yǎng)，根據(jù)病情盡可能改善患者的營養(yǎng)狀況。不能進食者給予鼻飼，禁食者指導(dǎo)靜脈補充營養(yǎng)。

2 結(jié)果

上報176例難免壓瘡的病例中，被批準(zhǔn)的83例（47.2%），未被批準(zhǔn)93例（52.8%）。83例重點防治病例中，后來發(fā)生壓瘡21例（25.3%），未發(fā)生62例（74.7%）。發(fā)生率與本院2011年前相比降低0.82%，下降并不明顯。2011年1月-2013年12月院內(nèi)共發(fā)生壓瘡32例，其中難免壓瘡21例，占65.6%，未申報而發(fā)生11例。21例發(fā)生難免壓瘡的疾病種類為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病損傷8例，骨盆或多發(fā)性骨折5例，癌癥晚期3例，生命體征不穩(wěn)定并伴隨多臟器衰竭2例，其他3例。年齡組分布：≤20歲1例，21～40歲1例，41～60歲5例，≥60歲14例。

3 討論

及時采取壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，提高了護理人員對難免壓瘡的重視和預(yù)防意識，增強了護理人員的責(zé)任心，難免壓瘡病例重點預(yù)防，積極采取動態(tài)管理，護理措施落實到位，減少了壓瘡發(fā)生，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率。難免壓瘡的管理應(yīng)貫穿在壓瘡管理的各個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)稍有疏忽，均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生和加重[7]。

176例難免壓瘡上報病例中，難免壓瘡確認率較低。由于壓瘡發(fā)生的原因不是單一的，而是由多因素，包括全身的、局部的、疾病的等多種因素引起的并發(fā)癥。目前而言，對于難免壓瘡，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)[8]。雖然部分醫(yī)院在衛(wèi)生部出臺的壓瘡管理評價指南和Bradan等壓瘡危險因素評估表的基礎(chǔ)上，根據(jù)各院實際情況自行設(shè)計評估表和標(biāo)準(zhǔn)，但是都未經(jīng)特定專家進行效度及信度檢驗，所以缺乏科學(xué)的難免壓瘡評估方法及界定標(biāo)準(zhǔn)，致使難免壓瘡評估結(jié)果有所差異，難以確認，同時導(dǎo)致漏報現(xiàn)象發(fā)生。雖然近幾年護理界對壓瘡有了更加科學(xué)的認識和管理方案，但是二級甲等醫(yī)院以上評審標(biāo)準(zhǔn)要求，高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥95%，住院期間無非評估壓瘡事件的發(fā)生[9]。所以致使難免壓瘡評估結(jié)果有過度預(yù)防的情況，導(dǎo)致確認率低。根據(jù)資料顯示，如果過度預(yù)防，會使護士在實際工作中浪費大量人力、物力，同時分散對重點病例的關(guān)注，從而導(dǎo)致對重點病例預(yù)防不足，使已確認的難免壓瘡病例發(fā)生壓瘡的幾率并無明顯下降。

資料還顯示，雖然壓瘡較之2011年以前管理更加科學(xué)嚴格，但是本院確認難免壓瘡病例后壓瘡再發(fā)生率25.3%，占院內(nèi)發(fā)生壓瘡的65%，基層醫(yī)院離衛(wèi)生部的要求仍有差距。因為目前壓瘡申報制度規(guī)定，一旦科室申報難免壓瘡，又被確認備案，護士積極預(yù)防和護理，仍然發(fā)生，不追究護理人員的責(zé)任。所以，護士有可能在思想上有所放松這類患者的關(guān)注，護理措施有可能未做到位，進而才導(dǎo)致已確認難免壓瘡病例發(fā)生壓瘡比例仍大。調(diào)取本院2009年12月-2013年12月發(fā)生的醫(yī)療糾紛中無一例因發(fā)生壓瘡而投訴，這就反映出基層醫(yī)院收治患者除ICU外均留陪護，護理管理模式為醫(yī)、護、陪護共管，發(fā)生壓瘡的追責(zé)概念不清。在實際的工作中，臨床護士是壓瘡管理和控制的實施者。目前看來，大多數(shù)基層醫(yī)院臨床護士的床位比達不到標(biāo)準(zhǔn)，小于1：0.4，工作量偏大、護理措施不到位。對壓瘡知識更新力度不夠，甚至出現(xiàn)誤區(qū)。所以仍然不能排除壓瘡瞞報、漏報現(xiàn)象，同時護士壓瘡知識的欠缺及聽之任之態(tài)度也是影響發(fā)生難免壓瘡的重要因素。

回顧兩年的難免壓瘡資料結(jié)果表明，隨著年齡的增長，患者中樞系統(tǒng)疾病，骨盆及多發(fā)性骨折，腦瘤晚期，生命體征不穩(wěn)定或伴有多臟器衰竭的患者，且極度消瘦或水腫，年齡≥60歲易發(fā)生難免壓瘡。本院是基層醫(yī)院，接觸到的患者總體經(jīng)濟條件較差，文化程度偏低，壓瘡知識欠缺。對壓瘡的管理只局限在護理人員。健康教育及預(yù)防力度不夠，影響壓瘡管理的有效性。

綜上所述，壓瘡的防治和護理技術(shù)非常復(fù)雜，就患者而言，其住院期間的病情、治療、機體內(nèi)環(huán)境等方面不斷發(fā)生變化，因此壓瘡危險因素隨之而改變，并非嚴厲的規(guī)定就可以杜絕的簡單問題。目前尚缺乏鑒定難免性壓瘡科學(xué)定量的依據(jù)，有必要將難免性壓瘡的臨床資料進行總結(jié)及研究，分析其危險因素[10]，尤其難免壓瘡至今仍是護理領(lǐng)域迫切解決的難題。本院目前采取的責(zé)任護士-科室（護士長）-護理部（壓瘡管理小組），三級壓瘡動態(tài)管理模式對壓瘡預(yù)防起到了積極作用。實施壓瘡護理流程和動態(tài)監(jiān)控等措施能夠提高壓瘡管理質(zhì)量[11-12]。討論顯示難免壓瘡確認率較低，建立符合基層醫(yī)院臨床實際的壓瘡風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)規(guī)范鑒定難免壓瘡的依據(jù)，使護理人員做出正確的判斷，才能更好提高壓瘡管理的有效性。此外，增加臨床護士配置，加強護士的思想教育、知識的更新，堅持與臨床實際相結(jié)合，改變以往臨床處理壓瘡時僅從護理角度出發(fā)的觀點。成立醫(yī)護壓瘡協(xié)作處理小組，將是今后壓瘡護理的發(fā)展方向和趨勢[13]。醫(yī)護共管，同時讓家屬共同參與并配合護理計劃的實施，切實降低壓瘡的發(fā)生率，從而減輕患者的生理的痛苦和精神的負擔(dān)，才是最迫在眉睫的。

[1]蔡淑玲.應(yīng)用持續(xù)性質(zhì)量改進法防治褥瘡的體會[J].護士進修雜志，2001，16（6）：467-468.

[2]謝小燕，劉雪琴.難免性壓瘡發(fā)生的危險因素及預(yù)防[J].解放軍護理雜志，2005，2（9）：57.

[3]李小寒.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：169.

[4]陳永紅，閔銳，張繼春，等.建立預(yù)警機制預(yù)防難免壓瘡[J].全科護理，2012，10（3）：739-740.

[5]謝小燕，劉雪琴.難免性壓瘡發(fā)生的危險因素及預(yù)防[J].解放軍護理雜志，2005，2（9）：57.

[6]李艷菊，李漓，常宏.對壓瘡原因的再思考[J].實用護理雜志，1998，14（10）：509-510.

[7]錢瑞蓮.壓瘡的三級監(jiān)控[J].解放軍護理雜志，2006，23（11）：98-99.

[8]韋武燕.難免壓瘡護理研究進展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：3211-3213.

[9]衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則2012版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：47.

[10]王惠芬.壓瘡的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控[J].解放軍護理雜志，2004，21（11）：10-12.

[11]蔣琪霞，劉進玲.應(yīng)用Braden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護理研究[J].實用護理雜志，2003，19（11）：4.

[12]江華容，廖健敏，彭敏.持續(xù)壓瘡危險預(yù)警管理的研究[J].護士進修雜志，201l，26（7）：587.

[13]王彩鳳.壓瘡危險評估相關(guān)國外實踐指南比較[J].中國護理管理，2011，11（3）：80.