鄒建勛+李旭丹+葉國(guó)偉

[摘要]目的回顧性分析320排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值。方法收集本院5例冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查資料，分析320排螺旋CT冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的顯示情況及診斷價(jià)值。結(jié)果5例冠狀動(dòng)脈CTA中，右冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈2例（40.00%），左冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈2例（40.00%），兩側(cè)冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈1例（20.00%）。所有圖像通過(guò)VR、MIP和CPR等重組圖像顯示異常血管與肺動(dòng)脈的關(guān)系和位置。結(jié)論320排螺旋CT容積成像結(jié)合多種重建方法可以顯示冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，可作為該疾病的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺；CT血管造影；冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（CPF）是指冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間存在著異常瘺道，許多患者并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，然而部分患者隨著病情發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及心功能障礙，因此，早期診斷及積極干預(yù)治療對(duì)該疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[1]。本文回顧性分析在本院接受320排螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈造影（CTA）檢查的5例CPF患者資料，觀察分析CPF影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，探討320排螺旋CT對(duì)CPF的診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2013年9月至2013年12月冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺CTA病例5例的臨床資料，其中男3例，女2例，年齡19～55（34.20±10.36）歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅有一般的心前區(qū)不適、胸悶等，部分患者無(wú)明顯不適。

1.2方法：所有檢查者于檢查前根據(jù)實(shí)際情況做屏氣訓(xùn)練，務(wù)必使檢查者在整個(gè)掃描過(guò)程中屏氣，以免呼吸偽影影響圖像質(zhì)量。常規(guī)舌下噴硝酸甘油0.5～1mg，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。使用東芝Aquilion one CT掃描儀，掃描參數(shù)：120kV，450mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間350ms，探測(cè)器準(zhǔn)直為320mm×0.5mm。采用CT雙筒對(duì)比劑輸送系統(tǒng)，靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑，濃度均為370mg·I/ml，60ml，注射速度5ml/s，預(yù)設(shè)閾值（300HU）自動(dòng)觸發(fā)掃描。使用前瞻性心電門控技術(shù)，對(duì)于心率大于65次/分的患者，檢查前給予口服美他洛爾25_100mg，使心率降至65次/分以下。掃描范圍為氣管分叉至心臟膈面下1cm。掃描結(jié)束后對(duì)冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描橫斷面圖像傳至專用后處理工作站。

將檢查者的CT原始數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站，進(jìn)行最大密度投影（MIP）；多平面重組（MPR）；容積再現(xiàn)（VR）等后處理。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科診斷醫(yī)生獨(dú)立在工作站上進(jìn)行圖像處理，并共同評(píng)估冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺起源、走行及終止。

2結(jié)果

觀察分析5例患者CT血管成像，所有冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的病例均獲得滿意的VR、MIP和MPR等重組圖像，對(duì)于冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的起源、走行及終止能清晰顯示，可以滿足臨床診斷的需要。

在本組5例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中，從右冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)出與肺動(dòng)脈形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例；從左冠狀動(dòng)脈及前降支發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例；從左右冠狀動(dòng)脈發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例。

3討論

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（CPF）是指左右冠狀動(dòng)脈主干或分支與肺動(dòng)脈之間存在的異常通道，是一種先天性疾病，通常偶然在成人或兒童中被發(fā)現(xiàn)，早期的診斷及外科干預(yù)將有助于減少晚期心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。以往CPF主要依靠常規(guī)血管造影檢查診斷，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，特別是后64排螺旋CT的出現(xiàn)，使得CPF的檢出率不斷增多。CT主要表現(xiàn)為連接于冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間、并沿肺動(dòng)脈表面走行吻合的、迂曲的、顯著強(qiáng)化的血管網(wǎng)，明確由冠狀動(dòng)脈供血，并瘺入肺動(dòng)脈內(nèi)，瘺口處可見(jiàn)“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，即當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度高于肺動(dòng)脈時(shí)，可見(jiàn)有高密度造影劑自主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈流入肺動(dòng)脈內(nèi)[2～4]。冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺時(shí)冠狀動(dòng)脈血液可通過(guò)瘺口注入肺動(dòng)脈，從而產(chǎn)生竊血現(xiàn)象，患者在活動(dòng)、情緒激動(dòng)等心臟負(fù)荷增加時(shí)容易引起胸悶、胸痛等類似冠心病心絞痛的癥狀，臨床上容易誤診為冠心病。

文獻(xiàn)報(bào)道約50% CPF起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈，約42%起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈，約5%同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈[5]。而本組資料顯示起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈40.00%，起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈40.00%，同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈20.00%?，F(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)中以冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography，CAG）作為診斷冠狀動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為異常的冠狀動(dòng)脈及其分支增粗、迂曲，嚴(yán)重者呈瘤樣擴(kuò)張[5]。通過(guò)異常的瘺道，可見(jiàn)造影劑分流進(jìn)入心臟房室或肺動(dòng)脈等血管內(nèi)。盡管CAG仍然是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但此種檢查為有創(chuàng)檢查，由于瘺口的扭曲，瘺口多起源性，使導(dǎo)管插入困難，造影劑使用量大，并發(fā)癥也較高，且只能提供二維圖像，難以反映變異冠狀動(dòng)脈的空間關(guān)系，從而限制了CAG在冠狀動(dòng)脈瘺診斷上的應(yīng)用。

由于320排螺旋CT擁有16cm寬探測(cè)器，一圈掃描就可以覆蓋心臟范圍，完成全心的動(dòng)態(tài)采集，相對(duì)于普通螺旋CT有更高的空間和時(shí)間分辨力，掃描速度快，從而進(jìn)一步降低了輻射劑量。掃描結(jié)束后可以根據(jù)不同的診斷要求做不同的圖像后處理：如容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）三維成像可多方位顯示異常走行的冠狀動(dòng)脈及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，最大密度投影（MIP）和多平面重組（MPR）可以更好地反映冠狀動(dòng)脈細(xì)微結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。不同后處理技術(shù)結(jié)合橫斷面圖像觀察可分別顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和空間位置關(guān)系，同時(shí)可以測(cè)量管腔大小及血管病變情況。VR處理技術(shù)可以使用多種切割技術(shù)，得到更直觀、逼真的立體三維圖像，可以著重對(duì)關(guān)鍵的區(qū)域進(jìn)行不同角度的觀察?？赏瑫r(shí)完整的顯示心臟、大血管以及冠狀動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)異常血管的起源及走行，以及迂曲、擴(kuò)張的異常血管（如圖A、D所示），可清晰展示各支冠狀動(dòng)脈與心臟、大血管的對(duì)應(yīng)關(guān)系，圖像的直觀性也是其它檢查方法無(wú)法達(dá)到的。對(duì)觀察冠狀動(dòng)脈起源異常、冠狀動(dòng)脈瘺及其它病變均有很大優(yōu)勢(shì)。MPR及MIP處理技術(shù)可以通過(guò)對(duì)圖像窗寬、窗位以及層厚等條件的調(diào)節(jié)，對(duì)冠狀位、矢狀位、任意角度的斜面重建及曲面重建來(lái)觀看病變細(xì)節(jié)，結(jié)合橫斷面圖像可以清晰顯示肺動(dòng)脈表面血管網(wǎng)形成和“射血征”或“濃染”現(xiàn)象（如圖C、E箭頭所示）。上述后處理技術(shù)相結(jié)合：MPR及MIP充分顯示“射血征”或“濃染”現(xiàn)象；VR三維顯示異常血管網(wǎng)的走行、數(shù)量以及有無(wú)異常交通或瘤樣擴(kuò)張等情況，可準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。

320排螺旋CT采用快速容積掃描，具有較高時(shí)間及空間分辨力和低輻射的優(yōu)點(diǎn)，消除了心臟運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響，一次靜脈注射對(duì)比劑即可完成任意角度冠狀動(dòng)脈重建，可清晰顯示CPF及其鄰近心腔、大血管的空間關(guān)系，在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺診斷方面優(yōu)勢(shì)明顯，可作為臨床CPF疑似患者的首選無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Zenooz NA， Habibi R， Mammen L， et al. Coronary artery fistulas： CT findings[J]. Radiographics，2009，29（3）：781-789.

[2]Yun H，Zeng MS，Yang S，et al. Congenital coronary artery fistulas： dual_source CT findings from consecutive 6624 patients with suspected or confirmed coronary artery disease[J]. Chinese Medical Journal，2011，124（24）：4172-4177.

[3]申愛(ài)強(qiáng)，張波，夏建國(guó)，等.雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（8）：579-581.

[4]李惠民，虞？崴，丁茗，等.冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的雙源CT血管造影診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2010，16（3）：201-205.

[5]Nakamura M， Matsuoka H， Kawakami H. Giant congenital coronary artery fistula to left brachial vein clearly detected by multi_detector computed tomography [J]. Circ J，2006，70（6）：796-799.

[6]徐仲英，凌堅(jiān)，徐立，等.先天性冠狀動(dòng)脈瘺X線平片及造影診斷分析[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（2）：129-131.

[摘要]目的回顧性分析320排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值。方法收集本院5例冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查資料，分析320排螺旋CT冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的顯示情況及診斷價(jià)值。結(jié)果5例冠狀動(dòng)脈CTA中，右冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈2例（40.00%），左冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈2例（40.00%），兩側(cè)冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈1例（20.00%）。所有圖像通過(guò)VR、MIP和CPR等重組圖像顯示異常血管與肺動(dòng)脈的關(guān)系和位置。結(jié)論320排螺旋CT容積成像結(jié)合多種重建方法可以顯示冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，可作為該疾病的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺；CT血管造影；冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（CPF）是指冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間存在著異常瘺道，許多患者并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，然而部分患者隨著病情發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及心功能障礙，因此，早期診斷及積極干預(yù)治療對(duì)該疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[1]。本文回顧性分析在本院接受320排螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈造影（CTA）檢查的5例CPF患者資料，觀察分析CPF影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，探討320排螺旋CT對(duì)CPF的診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2013年9月至2013年12月冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺CTA病例5例的臨床資料，其中男3例，女2例，年齡19～55（34.20±10.36）歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅有一般的心前區(qū)不適、胸悶等，部分患者無(wú)明顯不適。

1.2方法：所有檢查者于檢查前根據(jù)實(shí)際情況做屏氣訓(xùn)練，務(wù)必使檢查者在整個(gè)掃描過(guò)程中屏氣，以免呼吸偽影影響圖像質(zhì)量。常規(guī)舌下噴硝酸甘油0.5～1mg，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。使用東芝Aquilion one CT掃描儀，掃描參數(shù)：120kV，450mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間350ms，探測(cè)器準(zhǔn)直為320mm×0.5mm。采用CT雙筒對(duì)比劑輸送系統(tǒng)，靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑，濃度均為370mg·I/ml，60ml，注射速度5ml/s，預(yù)設(shè)閾值（300HU）自動(dòng)觸發(fā)掃描。使用前瞻性心電門控技術(shù)，對(duì)于心率大于65次/分的患者，檢查前給予口服美他洛爾25_100mg，使心率降至65次/分以下。掃描范圍為氣管分叉至心臟膈面下1cm。掃描結(jié)束后對(duì)冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描橫斷面圖像傳至專用后處理工作站。

將檢查者的CT原始數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站，進(jìn)行最大密度投影（MIP）；多平面重組（MPR）；容積再現(xiàn)（VR）等后處理。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科診斷醫(yī)生獨(dú)立在工作站上進(jìn)行圖像處理，并共同評(píng)估冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺起源、走行及終止。

2結(jié)果

觀察分析5例患者CT血管成像，所有冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的病例均獲得滿意的VR、MIP和MPR等重組圖像，對(duì)于冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的起源、走行及終止能清晰顯示，可以滿足臨床診斷的需要。

在本組5例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中，從右冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)出與肺動(dòng)脈形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例；從左冠狀動(dòng)脈及前降支發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例；從左右冠狀動(dòng)脈發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例。

3討論

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（CPF）是指左右冠狀動(dòng)脈主干或分支與肺動(dòng)脈之間存在的異常通道，是一種先天性疾病，通常偶然在成人或兒童中被發(fā)現(xiàn)，早期的診斷及外科干預(yù)將有助于減少晚期心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。以往CPF主要依靠常規(guī)血管造影檢查診斷，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，特別是后64排螺旋CT的出現(xiàn)，使得CPF的檢出率不斷增多。CT主要表現(xiàn)為連接于冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間、并沿肺動(dòng)脈表面走行吻合的、迂曲的、顯著強(qiáng)化的血管網(wǎng)，明確由冠狀動(dòng)脈供血，并瘺入肺動(dòng)脈內(nèi)，瘺口處可見(jiàn)“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，即當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度高于肺動(dòng)脈時(shí)，可見(jiàn)有高密度造影劑自主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈流入肺動(dòng)脈內(nèi)[2～4]。冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺時(shí)冠狀動(dòng)脈血液可通過(guò)瘺口注入肺動(dòng)脈，從而產(chǎn)生竊血現(xiàn)象，患者在活動(dòng)、情緒激動(dòng)等心臟負(fù)荷增加時(shí)容易引起胸悶、胸痛等類似冠心病心絞痛的癥狀，臨床上容易誤診為冠心病。

文獻(xiàn)報(bào)道約50% CPF起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈，約42%起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈，約5%同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈[5]。而本組資料顯示起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈40.00%，起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈40.00%，同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈20.00%。現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)中以冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography，CAG）作為診斷冠狀動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為異常的冠狀動(dòng)脈及其分支增粗、迂曲，嚴(yán)重者呈瘤樣擴(kuò)張[5]。通過(guò)異常的瘺道，可見(jiàn)造影劑分流進(jìn)入心臟房室或肺動(dòng)脈等血管內(nèi)。盡管CAG仍然是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但此種檢查為有創(chuàng)檢查，由于瘺口的扭曲，瘺口多起源性，使導(dǎo)管插入困難，造影劑使用量大，并發(fā)癥也較高，且只能提供二維圖像，難以反映變異冠狀動(dòng)脈的空間關(guān)系，從而限制了CAG在冠狀動(dòng)脈瘺診斷上的應(yīng)用。

由于320排螺旋CT擁有16cm寬探測(cè)器，一圈掃描就可以覆蓋心臟范圍，完成全心的動(dòng)態(tài)采集，相對(duì)于普通螺旋CT有更高的空間和時(shí)間分辨力，掃描速度快，從而進(jìn)一步降低了輻射劑量。掃描結(jié)束后可以根據(jù)不同的診斷要求做不同的圖像后處理：如容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）三維成像可多方位顯示異常走行的冠狀動(dòng)脈及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，最大密度投影（MIP）和多平面重組（MPR）可以更好地反映冠狀動(dòng)脈細(xì)微結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。不同后處理技術(shù)結(jié)合橫斷面圖像觀察可分別顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和空間位置關(guān)系，同時(shí)可以測(cè)量管腔大小及血管病變情況。VR處理技術(shù)可以使用多種切割技術(shù)，得到更直觀、逼真的立體三維圖像，可以著重對(duì)關(guān)鍵的區(qū)域進(jìn)行不同角度的觀察?？赏瑫r(shí)完整的顯示心臟、大血管以及冠狀動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)異常血管的起源及走行，以及迂曲、擴(kuò)張的異常血管（如圖A、D所示），可清晰展示各支冠狀動(dòng)脈與心臟、大血管的對(duì)應(yīng)關(guān)系，圖像的直觀性也是其它檢查方法無(wú)法達(dá)到的。對(duì)觀察冠狀動(dòng)脈起源異常、冠狀動(dòng)脈瘺及其它病變均有很大優(yōu)勢(shì)。MPR及MIP處理技術(shù)可以通過(guò)對(duì)圖像窗寬、窗位以及層厚等條件的調(diào)節(jié)，對(duì)冠狀位、矢狀位、任意角度的斜面重建及曲面重建來(lái)觀看病變細(xì)節(jié)，結(jié)合橫斷面圖像可以清晰顯示肺動(dòng)脈表面血管網(wǎng)形成和“射血征”或“濃染”現(xiàn)象（如圖C、E箭頭所示）。上述后處理技術(shù)相結(jié)合：MPR及MIP充分顯示“射血征”或“濃染”現(xiàn)象；VR三維顯示異常血管網(wǎng)的走行、數(shù)量以及有無(wú)異常交通或瘤樣擴(kuò)張等情況，可準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。

320排螺旋CT采用快速容積掃描，具有較高時(shí)間及空間分辨力和低輻射的優(yōu)點(diǎn)，消除了心臟運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響，一次靜脈注射對(duì)比劑即可完成任意角度冠狀動(dòng)脈重建，可清晰顯示CPF及其鄰近心腔、大血管的空間關(guān)系，在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺診斷方面優(yōu)勢(shì)明顯，可作為臨床CPF疑似患者的首選無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

參考文獻(xiàn)

[1]Zenooz NA， Habibi R， Mammen L， et al. Coronary artery fistulas： CT findings[J]. Radiographics，2009，29（3）：781-789.

[2]Yun H，Zeng MS，Yang S，et al. Congenital coronary artery fistulas： dual_source CT findings from consecutive 6624 patients with suspected or confirmed coronary artery disease[J]. Chinese Medical Journal，2011，124（24）：4172-4177.

[3]申愛(ài)強(qiáng)，張波，夏建國(guó)，等.雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（8）：579-581.

[4]李惠民，虞？崴，丁茗，等.冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的雙源CT血管造影診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2010，16（3）：201-205.

[5]Nakamura M， Matsuoka H， Kawakami H. Giant congenital coronary artery fistula to left brachial vein clearly detected by multi_detector computed tomography [J]. Circ J，2006，70（6）：796-799.

[6]徐仲英，凌堅(jiān)，徐立，等.先天性冠狀動(dòng)脈瘺X線平片及造影診斷分析[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（2）：129-131.

[摘要]目的回顧性分析320排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值。方法收集本院5例冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查資料，分析320排螺旋CT冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的顯示情況及診斷價(jià)值。結(jié)果5例冠狀動(dòng)脈CTA中，右冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈2例（40.00%），左冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈2例（40.00%），兩側(cè)冠狀動(dòng)脈分支瘺入肺動(dòng)脈1例（20.00%）。所有圖像通過(guò)VR、MIP和CPR等重組圖像顯示異常血管與肺動(dòng)脈的關(guān)系和位置。結(jié)論320排螺旋CT容積成像結(jié)合多種重建方法可以顯示冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，可作為該疾病的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺；CT血管造影；冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（CPF）是指冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間存在著異常瘺道，許多患者并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，然而部分患者隨著病情發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及心功能障礙，因此，早期診斷及積極干預(yù)治療對(duì)該疾病的預(yù)防和治療具有重要意義[1]。本文回顧性分析在本院接受320排螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈造影（CTA）檢查的5例CPF患者資料，觀察分析CPF影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，探討320排螺旋CT對(duì)CPF的診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2013年9月至2013年12月冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺CTA病例5例的臨床資料，其中男3例，女2例，年齡19～55（34.20±10.36）歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，僅有一般的心前區(qū)不適、胸悶等，部分患者無(wú)明顯不適。

1.2方法：所有檢查者于檢查前根據(jù)實(shí)際情況做屏氣訓(xùn)練，務(wù)必使檢查者在整個(gè)掃描過(guò)程中屏氣，以免呼吸偽影影響圖像質(zhì)量。常規(guī)舌下噴硝酸甘油0.5～1mg，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。使用東芝Aquilion one CT掃描儀，掃描參數(shù)：120kV，450mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間350ms，探測(cè)器準(zhǔn)直為320mm×0.5mm。采用CT雙筒對(duì)比劑輸送系統(tǒng)，靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑，濃度均為370mg·I/ml，60ml，注射速度5ml/s，預(yù)設(shè)閾值（300HU）自動(dòng)觸發(fā)掃描。使用前瞻性心電門控技術(shù)，對(duì)于心率大于65次/分的患者，檢查前給予口服美他洛爾25_100mg，使心率降至65次/分以下。掃描范圍為氣管分叉至心臟膈面下1cm。掃描結(jié)束后對(duì)冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描橫斷面圖像傳至專用后處理工作站。

將檢查者的CT原始數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站，進(jìn)行最大密度投影（MIP）；多平面重組（MPR）；容積再現(xiàn)（VR）等后處理。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科診斷醫(yī)生獨(dú)立在工作站上進(jìn)行圖像處理，并共同評(píng)估冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺起源、走行及終止。

2結(jié)果

觀察分析5例患者CT血管成像，所有冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的病例均獲得滿意的VR、MIP和MPR等重組圖像，對(duì)于冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的起源、走行及終止能清晰顯示，可以滿足臨床診斷的需要。

在本組5例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中，從右冠狀動(dòng)脈及其分支發(fā)出與肺動(dòng)脈形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例；從左冠狀動(dòng)脈及前降支發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺2例；從左右冠狀動(dòng)脈發(fā)出分支參與形成冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺1例。

3討論

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（CPF）是指左右冠狀動(dòng)脈主干或分支與肺動(dòng)脈之間存在的異常通道，是一種先天性疾病，通常偶然在成人或兒童中被發(fā)現(xiàn)，早期的診斷及外科干預(yù)將有助于減少晚期心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。以往CPF主要依靠常規(guī)血管造影檢查診斷，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，特別是后64排螺旋CT的出現(xiàn)，使得CPF的檢出率不斷增多。CT主要表現(xiàn)為連接于冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間、并沿肺動(dòng)脈表面走行吻合的、迂曲的、顯著強(qiáng)化的血管網(wǎng)，明確由冠狀動(dòng)脈供血，并瘺入肺動(dòng)脈內(nèi)，瘺口處可見(jiàn)“射血征”或“濃染”現(xiàn)象，即當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)造影劑濃度高于肺動(dòng)脈時(shí)，可見(jiàn)有高密度造影劑自主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈流入肺動(dòng)脈內(nèi)[2～4]。冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺時(shí)冠狀動(dòng)脈血液可通過(guò)瘺口注入肺動(dòng)脈，從而產(chǎn)生竊血現(xiàn)象，患者在活動(dòng)、情緒激動(dòng)等心臟負(fù)荷增加時(shí)容易引起胸悶、胸痛等類似冠心病心絞痛的癥狀，臨床上容易誤診為冠心病。

文獻(xiàn)報(bào)道約50% CPF起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈，約42%起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈，約5%同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈[5]。而本組資料顯示起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈40.00%，起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈40.00%，同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈20.00%?，F(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)中以冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography，CAG）作為診斷冠狀動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為異常的冠狀動(dòng)脈及其分支增粗、迂曲，嚴(yán)重者呈瘤樣擴(kuò)張[5]。通過(guò)異常的瘺道，可見(jiàn)造影劑分流進(jìn)入心臟房室或肺動(dòng)脈等血管內(nèi)。盡管CAG仍然是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，但此種檢查為有創(chuàng)檢查，由于瘺口的扭曲，瘺口多起源性，使導(dǎo)管插入困難，造影劑使用量大，并發(fā)癥也較高，且只能提供二維圖像，難以反映變異冠狀動(dòng)脈的空間關(guān)系，從而限制了CAG在冠狀動(dòng)脈瘺診斷上的應(yīng)用。

由于320排螺旋CT擁有16cm寬探測(cè)器，一圈掃描就可以覆蓋心臟范圍，完成全心的動(dòng)態(tài)采集，相對(duì)于普通螺旋CT有更高的空間和時(shí)間分辨力，掃描速度快，從而進(jìn)一步降低了輻射劑量。掃描結(jié)束后可以根據(jù)不同的診斷要求做不同的圖像后處理：如容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）三維成像可多方位顯示異常走行的冠狀動(dòng)脈及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，最大密度投影（MIP）和多平面重組（MPR）可以更好地反映冠狀動(dòng)脈細(xì)微結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。不同后處理技術(shù)結(jié)合橫斷面圖像觀察可分別顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和空間位置關(guān)系，同時(shí)可以測(cè)量管腔大小及血管病變情況。VR處理技術(shù)可以使用多種切割技術(shù)，得到更直觀、逼真的立體三維圖像，可以著重對(duì)關(guān)鍵的區(qū)域進(jìn)行不同角度的觀察?？赏瑫r(shí)完整的顯示心臟、大血管以及冠狀動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)異常血管的起源及走行，以及迂曲、擴(kuò)張的異常血管（如圖A、D所示），可清晰展示各支冠狀動(dòng)脈與心臟、大血管的對(duì)應(yīng)關(guān)系，圖像的直觀性也是其它檢查方法無(wú)法達(dá)到的。對(duì)觀察冠狀動(dòng)脈起源異常、冠狀動(dòng)脈瘺及其它病變均有很大優(yōu)勢(shì)。MPR及MIP處理技術(shù)可以通過(guò)對(duì)圖像窗寬、窗位以及層厚等條件的調(diào)節(jié)，對(duì)冠狀位、矢狀位、任意角度的斜面重建及曲面重建來(lái)觀看病變細(xì)節(jié)，結(jié)合橫斷面圖像可以清晰顯示肺動(dòng)脈表面血管網(wǎng)形成和“射血征”或“濃染”現(xiàn)象（如圖C、E箭頭所示）。上述后處理技術(shù)相結(jié)合：MPR及MIP充分顯示“射血征”或“濃染”現(xiàn)象；VR三維顯示異常血管網(wǎng)的走行、數(shù)量以及有無(wú)異常交通或瘤樣擴(kuò)張等情況，可準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。

320排螺旋CT采用快速容積掃描，具有較高時(shí)間及空間分辨力和低輻射的優(yōu)點(diǎn)，消除了心臟運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響，一次靜脈注射對(duì)比劑即可完成任意角度冠狀動(dòng)脈重建，可清晰顯示CPF及其鄰近心腔、大血管的空間關(guān)系，在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺診斷方面優(yōu)勢(shì)明顯，可作為臨床CPF疑似患者的首選無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

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