羅殿喜

(德州市人民醫(yī)院，山東 德州，253000)

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)日益完善，具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、腹壁無明顯疤痕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大外科醫(yī)師及患者所接受?，F(xiàn)回顧分析2008年3月至2012年3月我院為262 例腹股溝疝患者行LIHR 的臨床資料，并結(jié)合我院開展經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)與全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)的情況，分析由TAPP 到TEP 的學(xué)習(xí)過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 262 例患者中男230 例，女32 例;22～86歲。腹股溝斜疝237 例，其中雙側(cè)疝2 例，復(fù)發(fā)疝2 例，3 例同時(shí)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝3 例;腹股溝直疝25 例，其中雙側(cè)疝2 例。125 例行腹腔鏡TAPP，137 例行腹腔鏡TEP。

1.2 手術(shù)方法 212 例采用腰－硬聯(lián)合麻醉，50 例采用全麻。早期病例均行TAPP，后期部分選擇TEP。

1.2.1 TAPP 臍上緣穿刺10 mm Trocar，氣腹壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡探查，直視下分別于左、右側(cè)腹直肌外緣平臍穿刺5 mm Trocar。鏡下確定疝的類型，充分分離腹膜前間隙。將10 cm ×15 cm 聚丙烯網(wǎng)片直接覆蓋在缺損區(qū)，女性將補(bǔ)片置于子宮圓韌帶后方，展平補(bǔ)片后，部分早期病例用釘合器固定，可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.2.2 TEP 臍孔下方1 cm 處做1.2 cm 縱切口，經(jīng)腹直肌后鞘前面進(jìn)入腹膜前間隙，用鏡推法建立腹膜前間隙，充分顯露Bogros 間隙，直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后無需處理;斜疝疝囊進(jìn)入陰囊者，頸部結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置。腹膜破裂影響操作時(shí)，可將氣腹針置入腹腔，邊排氣邊操作。置入15 cm×15 cm 聚丙烯網(wǎng)片，覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，補(bǔ)片無需固定，用無創(chuàng)鉗壓住補(bǔ)片下緣，直視下緩慢排出CO2氣體，使腹膜緊貼補(bǔ)片，保證補(bǔ)片平整不卷曲。

2 結(jié) 果

262 例均成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，TEP中轉(zhuǎn)TAPP 2 例，3 例同時(shí)行闌尾切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min。8～24 h 后下床活動(dòng)。術(shù)后3～5 d 康復(fù)出院。12 例陰囊氣腫，24 h 后消失;3 例腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛，2 個(gè)月后消失;睪丸鞘膜積液1例，經(jīng)手術(shù)治愈;無出血、感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6 個(gè)月～4年無復(fù)發(fā)。將學(xué)習(xí)過程分為兩個(gè)階段，2008年3月至2010年6月共行TAPP 58例、TEP 6 例，后行TAPP 167 例、TEP 31 例。

3 討 論

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一可靠方法。LIHR 是在無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)。循證醫(yī)學(xué)已表明LIHR 是安全、有效的，符合無張力疝修補(bǔ)原則及人體生理力學(xué)原理。LIHR 的術(shù)式主要有TAPP、TEP。兩者修補(bǔ)原理基本相同，不同之處在于進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同［1］。近年，歐洲疝學(xué)會(huì)已推薦TEP 作為首選術(shù)式，但相較而言，TEP 的開展具有一定難度。

3.1 熟悉腹膜前間隙的解剖是成功開展LIHR 的基礎(chǔ) 腹股溝區(qū)解剖內(nèi)面觀與開放手術(shù)存在明顯差異，初學(xué)者具有一定困難，而且存在一定風(fēng)險(xiǎn)?？傮w而言，Retzius 間隙與Bogros 間隙的概念對(duì)于初期開展LIHR 的術(shù)者往往是全新的，髂血管在開放手術(shù)下往往難以顯露清楚，死亡冠、危險(xiǎn)三角、疼痛三角等特殊解剖概念意味著此術(shù)式具有一定的危險(xiǎn)性，而與腹股溝韌帶相對(duì)應(yīng)的髂恥束在學(xué)習(xí)此術(shù)式初期理解也有一定困難［2］，必須充分熟悉、掌握。如果腹膜前間隙解剖不夠充分，則補(bǔ)片難以平鋪，補(bǔ)片卷曲容易導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。如何安全穩(wěn)妥地開展LIHR(包括TAPP、TEP)，度過其學(xué)習(xí)曲線是一項(xiàng)重要議題。

3.2 TAPP 的優(yōu)勢(shì)在于迅速建立清晰的視野，以便充分探查腹腔。對(duì)于雙側(cè)疝及滑疝都有清晰的顯示。首先TAPP 術(shù)中，重要的解剖部位較容易顯露，疝囊非常直觀;再者TAPP 操作空間大，容易操作，是初學(xué)者的首選。筆者學(xué)習(xí)曲線約30 例，技術(shù)成熟后手術(shù)時(shí)間明顯縮短。但由于必須進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔存在一定干擾;術(shù)后必須關(guān)閉腹腔，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。雖然補(bǔ)片足夠大，但初期操作時(shí)補(bǔ)片會(huì)存在一定卷曲，此時(shí)適當(dāng)?shù)尼敽喜拍鼙ＷC手術(shù)安全。對(duì)于腹膜前間隙有充分理解后，我們開始選擇部分患者施行TEP。由于具有TAPP 的基礎(chǔ)，我們對(duì)腹膜前間隙已熟悉，可充分游離此間隙并迅速回納疝囊，補(bǔ)片逐漸鋪的平整，與腹壁貼合緊密;此時(shí)固定釘子逐漸減少，以至除個(gè)別疝囊較大的患者外，免用釘合。因已具有TAPP 比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，自臍部成功進(jìn)入腹膜外間隙并顯露疝囊后，TEP 的后續(xù)操作與TAPP有相通之處。后期TEP 的手術(shù)時(shí)間迅速縮短，且低于TAPP。足夠大的補(bǔ)片、確切的固定是避免疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們選用8 cm ×13 cm、15 cm ×15 cm 大的補(bǔ)片，有效覆蓋上述位置，完全修復(fù)了腹股溝部位的所有薄弱區(qū)域即“恥骨肌孔”，理論上不會(huì)引起疝的再發(fā)［3］。

雖然有些學(xué)者直接開展TEP，但我們認(rèn)為在TAPP 的基礎(chǔ)上開展TEP 是積極、穩(wěn)妥的選擇。這豐富了腹腔鏡疝手術(shù)的選擇，提高了手術(shù)成功率。

［1］王存川.普通外科腹腔鏡手術(shù)彩色圖譜［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:47-53.

［2］李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的解剖要點(diǎn)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(7):490-494.

［3］李健文，張?jiān)?腹腔鏡和開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的合理選擇［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):6-9.