邱麗穎，魯可可，張海峰，范紅斌，李 想，吳 靜，李 英 (江南大學醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學系， 無錫 4;江南大學醫(yī)學院學院辦公室)

醫(yī)學教育在一個世紀的歷程中，形成了三個階段。在1900年前后，美國約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院Flexer教授發(fā)表了著名Flexer Report，概括了北美醫(yī)學教育的模式，提出了建立現(xiàn)代化醫(yī)學教育的設(shè)想，形成了Flexer模式。認為醫(yī)學教育應(yīng)以傳授科學知識為目的、以學科為基礎(chǔ)、以教師為中心的教學，形成現(xiàn)代醫(yī)學教育的第一階段。1969年美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學形成的以問題為基礎(chǔ)的學習(PBL)模式和在1950－1960年代英國大學形成的以器官系統(tǒng)為中心的整合性課程體系，形成現(xiàn)代醫(yī)學教育的第二個階段。2010年哈佛大學公共衛(wèi)生學院院長、WHO執(zhí)行主任Julio Frenk和美國中華醫(yī)學基金會主席、哈佛大學全球公共研究所主任Cheng Lincoln等20位全球醫(yī)學教育專家組成的21世紀世界衛(wèi)生教育專家委員會2010年在柳葉刀(The Lancet)雜志發(fā)表了31頁的調(diào)研報告［1］，認為醫(yī)學教育的中心任務(wù)是提高醫(yī)學生的核心執(zhí)業(yè)勝任力，形成現(xiàn)代醫(yī)學教育的第三階段。執(zhí)業(yè)勝任力體現(xiàn)在習慣和明智地使用溝通、知識、技術(shù)性技能、臨床推理、情感、價值觀和反思于日常實踐，以使所服務(wù)的個體和社區(qū)獲益。

1 當前大眾化醫(yī)學教育存在的問題

20世紀醫(yī)學模式經(jīng)歷了由生物模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。21世紀的模式更重視“環(huán)境－社會－心理－工程－生物”的綜合醫(yī)學模式，更加重視整體醫(yī)學觀和有關(guān)復(fù)雜系統(tǒng)的研究。隨著工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、國際化的深度發(fā)展與持續(xù)推進，慢性病、老年病、職業(yè)病、重大傳染病、心理健康等問題日趨嚴重。醫(yī)學教育面臨的主要問題:①當今世界的科學技術(shù)，特別是生物醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，高新科技知識的驟增，知識量大，積累多，增長快，發(fā)展迅速，使高等醫(yī)學教育遇到一個極大的矛盾，即在有限的學習時間與無限的知識增長之間如何進行創(chuàng)新教育。②基礎(chǔ)知識爆炸，學科界限模糊，診斷學絕大部分被高技術(shù)設(shè)備取代，影像醫(yī)學發(fā)展迅速，自動化程度高、生化指標增多、分子指標檢測已成為現(xiàn)實。以學科為中心的教學模式已不能適應(yīng)醫(yī)學的發(fā)展。③隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，新的技術(shù)方法不斷發(fā)明改進，臨床應(yīng)用指南也不斷更新，重癥監(jiān)護手段設(shè)備化、自動化、復(fù)雜化，治療的藥物、材料及設(shè)備日益豐富，手術(shù)方法和技術(shù)手段的變化與擴展，使臨床分科越來越細等。在校教育不可能完成所有知識的灌輸。④患者需求的改變、健康意識增強、維權(quán)意識增強、對醫(yī)生信任度下降，需要構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系。而當今醫(yī)學教育中對人文社會學的重視缺乏。⑤新形勢下落后的醫(yī)學教育方式方法已不適應(yīng)新時代的學生。針對以上問題，國內(nèi)許多學校開展了不同程度的教學改革。

江南大學作為教育部直屬“211工程”重點建設(shè)大學，臨床醫(yī)學專業(yè)是2012年經(jīng)教育部批準招生的，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學教育理念、學校醫(yī)學辦學能力和辦學定位，首批招生30名學生。經(jīng)過國內(nèi)外調(diào)研，確定了“小規(guī)模、精英化”的培養(yǎng)定位。根據(jù)培養(yǎng)定位和學校的學科優(yōu)勢，制定了人才培養(yǎng)方案，構(gòu)建了課程體系。

2 五年制臨床醫(yī)學專業(yè)精英化人才培養(yǎng)的規(guī)劃與實施

精英化培養(yǎng)目標是執(zhí)業(yè)能力的提高，是現(xiàn)代醫(yī)學教育改革的第三次浪潮。關(guān)鍵是確定以病人和大眾為中心的教育理念，建立以提高學生勝任力為目的的課程體系，組建跨學科的教育教學團隊，促進IT支撐的學習，將循證醫(yī)學的理念貫穿醫(yī)學教育和醫(yī)療活動之中，讓學生能夠有效利用新出現(xiàn)的知識，將公共衛(wèi)生的知識和理念融入醫(yī)療活動之中，具備制定政策和行使管理的領(lǐng)導(dǎo)技能。我國2004年在一批綜合性大學嘗試了臨床醫(yī)學八年制人才培養(yǎng)模式，取得了一批值得借鑒的教學成果。為此，我們借鑒八年制的成功經(jīng)驗，根據(jù)自身特點制定了五年制精英化人才培養(yǎng)的規(guī)劃并實施。

2.1 積極推行以系統(tǒng)整合課程為中心的教學模式美國Abraham Flexner曾說:“不能指望醫(yī)學院校造就出得到充分訓(xùn)練的醫(yī)生。最多只能期望以有限的知識在方法上和醫(yī)學精神上訓(xùn)練他們，促使他們在未來的職業(yè)生涯中成為主動的學習者、觀察者、閱讀者、思考者和實踐者?！眰鹘y(tǒng)的以學科為中心教學模式，難以發(fā)揮學生學習的主動性和創(chuàng)造性，在職業(yè)精神、團隊合作及交流等全人成長方面的教育薄弱，綜合執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)效果不佳。通過國內(nèi)外醫(yī)學教育實踐，一致認為系統(tǒng)整合課程利于執(zhí)業(yè)勝任力的培養(yǎng)。根據(jù)新建醫(yī)學院現(xiàn)狀和師資隊伍水平，在培養(yǎng)方案的前期設(shè)置了系統(tǒng)整合綜合實驗。另外，在短學期，開展專題型整合課程。

2.2 構(gòu)建利于執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)的課程體系 根據(jù)執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)的要求，將課程體系分為三大模塊，即理論知識模塊、實踐技能模塊和素質(zhì)拓展模塊。構(gòu)建以知識為基礎(chǔ)，以能力為核心，以執(zhí)業(yè)素質(zhì)為導(dǎo)向的融知識、能力、素質(zhì)于一體的課程體系。

2.2.1 知識模塊 根據(jù)現(xiàn)有師資水平，醫(yī)學理論以傳統(tǒng)的學科教學為基礎(chǔ)，一定比例壓縮了學時，鼓勵有能力的教師開展知識的整合性講座及討論課。以每門學科知識為縱向，通過綜合實驗、綜合案例討論、課外有計劃的實踐和前沿講座等橫向貫通，形成系統(tǒng)性的知識體系。通過多樣化的PBL、CBL、TBL等案例討論式教學，形成以學生為中心自主學習的教學模式，幫助學生在獲得信息、思想、技能、價值、思維方式及表達方式時，教會他們?nèi)绾螌W習，提高學習能力，培養(yǎng)具有良好溝通能力和團隊合作精神，以適應(yīng)信息、疾病及實踐環(huán)境的不斷變化。

2.2.2 實踐技能模塊 醫(yī)學實踐技能的培養(yǎng)主要通過實驗室、行醫(yī)學和臨床實踐基地三個環(huán)節(jié)進行。①改革實驗室教學:壓縮驗證性實驗，開設(shè)一定量的綜合實驗，加大設(shè)計性實驗和實驗討論課，形成基礎(chǔ)－綜合－設(shè)計－提升的實驗課程體系。通過實驗課的討論可以訓(xùn)練學生醫(yī)學思維和運用理論知識的能力，使理論和實踐統(tǒng)一起來，使學生醫(yī)學思維能力得到提升［2］。②強化臨床實踐環(huán)節(jié):從大一開始，在雙導(dǎo)師制的指導(dǎo)下，到臨床開展實習，熟悉未來工作場所、了解未來工作性質(zhì)和工作環(huán)境，通過大一的早臨床，完成了一篇對醫(yī)學的認識總結(jié)。大二通過“雙導(dǎo)師”制，完成學院全體學生參與的創(chuàng)新項目，提出臨床發(fā)現(xiàn)的問題，擬定解決方案，并以此進行科研設(shè)計，針對此撰寫一篇綜述。通過建設(shè)完善的臨床技能訓(xùn)練中心，加強學生臨床基本技能訓(xùn)練，結(jié)合OSCE客觀結(jié)構(gòu)性考核，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率。課程設(shè)置上，加大臨床見習比例。③提高行醫(yī)學能力:在早期階段，開展課外“失能”體驗，計劃在診斷學課程中培養(yǎng)標準化病人志愿者，并利用標準化病人訓(xùn)練學生的臨床實踐能力，考核學習效果。更重要的是訓(xùn)練學生與病人交流的能力，培養(yǎng)學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。

2.2.3 素質(zhì)拓展模塊 醫(yī)學生執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)不僅體現(xiàn)在職業(yè)發(fā)展能力、醫(yī)學專業(yè)知識與技能方面，而且也注重人際關(guān)系能力、個人特質(zhì)、成就導(dǎo)向和行動。利用校園文化，設(shè)計與專業(yè)相關(guān)的主題活動，體現(xiàn)人文精神和專業(yè)的社會價值，如邀請醫(yī)院知名醫(yī)生以講座形式開設(shè)醫(yī)學導(dǎo)論課程;開展“無語體尸”教育、白衣授予儀式，參加醫(yī)療義工、義務(wù)健康咨詢、醫(yī)療探訪等社會服務(wù)，并利用假期帶領(lǐng)部分學生到華西醫(yī)院、蘇州大學參觀學習，感受名醫(yī)名校的醫(yī)學氛圍。發(fā)揮綜合性大學優(yōu)勢，成立課外興趣團體，如專利發(fā)明、老齡照護等。

2.3 加強網(wǎng)絡(luò)資源建設(shè)和質(zhì)量工程建設(shè) 為了提高自主學習效果，充分利用網(wǎng)絡(luò)學習優(yōu)勢，加強教學資源建設(shè)力度。解剖學、醫(yī)學形態(tài)學等課程建立了較完整的網(wǎng)絡(luò)資源?！痘谝暵牻逃尼t(yī)學微觀形態(tài)學課程數(shù)字化教學資源庫的構(gòu)建》、《醫(yī)學生臨床思維能力訓(xùn)練的PBL模式探索》、《多種電子內(nèi)鏡成像及數(shù)碼攝錄示在耳鼻咽喉－頭頸外科學教學中的嘗試》、《角色轉(zhuǎn)換模式在醫(yī)學生本科教育中的應(yīng)用及探索》、《“系統(tǒng)性案例式互動教學”在兒科學課程中的應(yīng)用及其教學體系的建立》等項目的成功立項啟動了新一輪校級教改項目。

2.4 促進學生轉(zhuǎn)化式學習 轉(zhuǎn)化式學習即能夠?qū)⑺烙浻脖呈降膶W習轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛘闲畔⒂糜跊Q策，將為獲取專業(yè)文憑而進行的學習轉(zhuǎn)變?yōu)樵谛l(wèi)生系統(tǒng)中有效的團隊合作和工作而獲取核心能力，將不加批判地接受式的學習轉(zhuǎn)變?yōu)榻梃b全球經(jīng)驗，致力于針對本地需要的創(chuàng)新。在前期解剖學、細胞生物學等課程中，通過小組討論、知識競賽、課外文獻報告等方式，引導(dǎo)學生靈活運用基礎(chǔ)醫(yī)學知識解決發(fā)生在身邊的健康問題，并作出給予幫助的決策。

3 存在的問題及思考

在綜合性大學開展五年制臨床醫(yī)學專業(yè)精英化培養(yǎng)雖有一定的可行性，但通過短期實踐也存在一定問題。

3.1 全面開展系統(tǒng)整合性課程的必要性和困難醫(yī)學整合課程從最初實施至今已經(jīng)走過了半個多世紀，自1952年西余大學醫(yī)學院創(chuàng)立以器官系統(tǒng)為中心的課程模式之后，不同形式、不同程度的綜合性的課程改革波瀾起伏，勢不可擋，直至今日，整合課程改革仍然是醫(yī)學課程改革不朽的主題。但課程整合對教師水平要求高，需要教師投入較多的精力以及大量人力物力的支持。但在綜合性大學，加大投入難以實現(xiàn)。另一方面，從教師考核政策上也沒有支持和傾斜，嚴重影響教師開展課程整合的積極性。

3.2 醫(yī)學氛圍營造的必要性和困難 醫(yī)學氛圍和醫(yī)學文化對于一個綜合性大學新的醫(yī)學院來說也非常必要。學生在校園所看到的優(yōu)勢學科、優(yōu)勢群體都是工科，和其他專業(yè)學生在一起，別人可以如數(shù)家珍來炫耀自己學科的優(yōu)勢，而新成立的醫(yī)學學科沒有任何話語權(quán)，對學生成長勢必產(chǎn)生不良影響。

3.3 教學管理與質(zhì)量評估體系 教學管理上，如何打破傳統(tǒng)的教研室管理模式，形成基礎(chǔ)－臨床學科融合一體化的教學組織模式，開展以器官系統(tǒng)為中心綜合型課程模式的教師培訓(xùn)，是真正確保教學質(zhì)量的環(huán)節(jié)。對于精英化教育的質(zhì)量評估尚沒有可信的體系。

3.4 解決策略 ①醫(yī)學院與醫(yī)院實現(xiàn)緊密型一體化建設(shè)，學生從一入學就接受臨床醫(yī)學氛圍的熏陶，利于了解醫(yī)學學科的優(yōu)勢，感受醫(yī)學文化。同時，師資隊伍一體化利于實施基礎(chǔ)－臨床一體化建設(shè)，打破學科壁壘，為實施系統(tǒng)整合奠定基礎(chǔ)。②成立切實發(fā)揮作用的教學指導(dǎo)委員會和教學質(zhì)量控制委員會，監(jiān)督整合課程的實施效果、制定整改措施、制定評估體系、爭取支持政策。③適當擴大招生人數(shù)，人數(shù)少雖然有利于精英化教育，但不利于形成規(guī)模，不利于比較，不利于產(chǎn)生競爭效應(yīng)，合適的人數(shù)應(yīng)在60－90人。

［1］Frenk J，Chen L，Bhutta ZA，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world［J］.Lancet，2010，376:1923 －1958.

［2］劉鐵濱，符曉華，張堅松，等.五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實踐教學模式的改革與創(chuàng)新［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2014，16(3):191 －193.