郭 晉，李 成 (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科， 蚌埠 33004;蚌埠醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室; 通訊作者)

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，相關(guān)法律、法規(guī)的不斷完善和醫(yī)療改革的不斷深入，患者自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中一門實(shí)踐性和理論性相結(jié)合的多專業(yè)交叉的新興邊緣學(xué)科。急診患者發(fā)病急驟，病情變化快，診斷和治療的時(shí)間性極為關(guān)鍵，要求急診醫(yī)生必須具有豐富的理論知識(shí)和較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力。因此，在臨床教學(xué)工作中，不僅要教授給學(xué)生專業(yè)的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，還要讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何與患者溝通，妥善處理好新環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系，在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)也要保護(hù)自身的合法權(quán)益不受傷害，培養(yǎng)出適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的實(shí)用型高級(jí)急救人才。

1 急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)

理論教學(xué)中，我院急診醫(yī)學(xué)課程安排在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)之前，同一學(xué)期內(nèi)學(xué)生要修完多門臨床課程，而大多數(shù)學(xué)生都有重大課、輕小課的思想，急診醫(yī)學(xué)得不到學(xué)生的重視。同時(shí)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多而學(xué)時(shí)數(shù)少，內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)相聯(lián)系又有不同，教師在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中往往要為學(xué)生復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)知識(shí)，教學(xué)壓力大，教學(xué)效果不理想。實(shí)踐技能訓(xùn)練中，急診醫(yī)生面臨的患者大多具有急危重性和突發(fā)性，醫(yī)生對(duì)患者病情的發(fā)展要有準(zhǔn)確地判斷，搶救操作必須熟練而快捷，否則可能導(dǎo)致病人病情加重甚至危及生命。由于實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，操作技能不夠熟練，在危及生命的危重癥搶救中，往往沒有動(dòng)手的機(jī)會(huì)。而急診醫(yī)學(xué)又是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、呼吸機(jī)的應(yīng)用、深靜脈穿刺、血液灌流等技術(shù)，學(xué)生必須通過實(shí)踐才能完成對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容的掌握。加上我校的不斷擴(kuò)招，一個(gè)醫(yī)生常常要同時(shí)帶教10個(gè)左右的學(xué)生，而急診醫(yī)生工作壓力大，不可能對(duì)每個(gè)操作步驟都做詳細(xì)的講解。因此，改變目前傳統(tǒng)的理論和實(shí)踐教學(xué)方法，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生具有豐富的理論知識(shí)和熟練的操作技能，達(dá)到為臨床輸送合格醫(yī)學(xué)人才的目的。

2 理論教學(xué)模式的改變

2.1 引入案例式教學(xué)法 傳統(tǒng)的教學(xué)形式是“灌輸式”或“填鴨式”的被動(dòng)教育，學(xué)生只能靠死記硬背，這樣不但容易遺忘，也不能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更不利于臨床思維的培養(yǎng)。由于在學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)時(shí)學(xué)生積累了部分臨床知識(shí)，因此在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中可嘗試采用案例式教學(xué)法。案例教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，教師在教學(xué)過程中以案例為基本素材，把學(xué)生帶入具體的問題情境中進(jìn)行分析問題和解決問題，以培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)并形成技能、技巧的一種方法［1］。以急診常見的眩暈教學(xué)為例，教學(xué)大綱要求學(xué)生熟悉眩暈病因、發(fā)病機(jī)制，掌握眩暈的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。我們可以選取一例典型眩暈病例，告訴學(xué)生患者的主訴、年齡、發(fā)病時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查情況及既往病史等信息，要求學(xué)生根據(jù)這些信息作出診斷，制定治療策略，評(píng)估預(yù)后發(fā)展。通過對(duì)典型病例的分析和討論，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析、解決問題的能力。教師在授課過程中進(jìn)行引導(dǎo)，授課結(jié)束前針對(duì)本節(jié)課的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容加以概括，以進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握。

2.2 多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用 多媒體技術(shù)隨著計(jì)算機(jī)軟件和硬件的迅速發(fā)展，以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普及，已經(jīng)廣泛滲透社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，可將多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中。醫(yī)學(xué)視聽教育能將復(fù)雜、抽象的知識(shí)直觀、生動(dòng)地展現(xiàn)出來，給學(xué)生全面、直觀的視聽感受，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考。例如，制作氣管插管的Flash動(dòng)畫，可直觀反映氣管插管的過程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施，給學(xué)生留下深刻記憶。將臨床操作的網(wǎng)絡(luò)視頻鏈接到幻燈片中，在講到相關(guān)內(nèi)容時(shí)可直接點(diǎn)擊鏈接播放視頻，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有身臨其境的體會(huì)。建立急診醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，將課件、視頻、練習(xí)題等放入網(wǎng)絡(luò)中，并設(shè)有留言信箱，學(xué)生可隨時(shí)請(qǐng)教學(xué)習(xí)中遇到的問題，教師定期給予解答。這樣能使學(xué)生的學(xué)習(xí)突破時(shí)空的限制，增加師生互動(dòng)的機(jī)會(huì)。多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不僅豐富了臨床課程的教學(xué)手段，更重要的是激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，變被動(dòng)枯燥的學(xué)習(xí)為積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)。

3 改革教學(xué)模式，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力

急診醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過理論學(xué)習(xí)學(xué)生掌握了部分急診醫(yī)學(xué)知識(shí)，有了初步的認(rèn)識(shí)，但這仍然處于感性階段。只有通過臨床實(shí)踐，才能促使他們將理論和實(shí)踐聯(lián)系起來，將感性認(rèn)識(shí)提高到理性認(rèn)識(shí)［2］。急診醫(yī)生應(yīng)以自身成長經(jīng)歷引導(dǎo)學(xué)生，不僅使其掌握熟練的臨床實(shí)踐技能，還要能處理好錯(cuò)綜復(fù)雜的各種矛盾，提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

3.1 實(shí)踐教學(xué)的規(guī)范管理 實(shí)習(xí)生由專門老師管理，包括實(shí)習(xí)生接納、分組、出勤檢查、出科考核等，督促實(shí)習(xí)生嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，按時(shí)查房、規(guī)范書寫病歷、參與病例討論、參加教學(xué)和科研講座等。帶教老師輪流定期為實(shí)習(xí)生開展臨床知識(shí)講座，介紹規(guī)范的操作過程，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、呼吸機(jī)的應(yīng)用等，學(xué)生產(chǎn)生的疑問可通過老師的解答和實(shí)際操作過程的觀察得到解決。結(jié)合臨床給學(xué)生介紹急診醫(yī)學(xué)國內(nèi)外最新發(fā)展動(dòng)態(tài)、科研熱點(diǎn)、新技術(shù)、新方法等知識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生通過各種途徑查閱文獻(xiàn)資料，從中獲取知識(shí)和靈感，培養(yǎng)科研思維能力，開拓視野，為今后成為一名集科研、醫(yī)療技術(shù)于一身的綜合型高素質(zhì)急診醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

3.2 加強(qiáng)實(shí)踐操作能力的培養(yǎng) 急診患者多發(fā)病急、危重、病情變化快，搶救時(shí)病人家屬情緒激動(dòng)，若讓實(shí)習(xí)生操作，因操作不夠熟練，可能耽誤病情，也易引起醫(yī)療矛盾。因此，在實(shí)踐能力培養(yǎng)中引入模擬教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方式可有效提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在模擬教學(xué)中，利用模擬人組織學(xué)生參加急救演練、熟悉各種急救流程和模擬訓(xùn)練急救技能。掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急診操作技術(shù)，并有教師逐一進(jìn)行考核。在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐操作過程中，教師指導(dǎo)學(xué)生在患者身上進(jìn)行實(shí)際操作，使學(xué)生熟練掌握氣管插管、洗胃、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫等急救技術(shù)，促進(jìn)學(xué)生動(dòng)手能力的提高。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)，是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人實(shí)際臨床癥狀的正常人或病人［3］。帶教老師具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟知應(yīng)考核學(xué)生哪方面的知識(shí)，因此帶教老師是最好的SP的扮演者。教師課前收集病歷資料及準(zhǔn)備模擬內(nèi)容，實(shí)踐活動(dòng)中學(xué)生扮演值班醫(yī)生，教師扮演病人。學(xué)生通過語言交流獲得病人的主訴、病史等資料，提出體格檢查的重點(diǎn)及意義，并推論可能的陽性體征，并依據(jù)檢查結(jié)果得出診斷、鑒別診斷及治療原則。在模擬過程結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生在病史采集、診斷、治療中存在的問題加以糾正。這有利于培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力、人際溝通能力、獨(dú)立思考能力及在未來的臨床工作中解決實(shí)際問題的能力，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得成就感，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

3.3 加強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的培養(yǎng) 急診工作是風(fēng)險(xiǎn)性較大的工作，極易引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的法律意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。加強(qiáng)法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，向?qū)W生普及法律及相關(guān)醫(yī)療法規(guī)知識(shí)，增強(qiáng)防范意識(shí);加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，學(xué)生在實(shí)習(xí)中要學(xué)會(huì)傾聽患者對(duì)病史的敘述，尊重患者隱私，掌握與患者溝通的技巧以取得信任;加強(qiáng)紀(jì)律觀念，明確實(shí)習(xí)生的法律身份與責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度，明確自己的職責(zé)范圍;加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，讓學(xué)生參與實(shí)際醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的分析活動(dòng)中，通過具體事例，讓學(xué)生生動(dòng)、形象、具體地認(rèn)識(shí)到證據(jù)對(duì)于自我保護(hù)的強(qiáng)大作用。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生醫(yī)療文書的書寫管理，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到病歷書寫的法律性和重要性，增強(qiáng)規(guī)范意識(shí)。帶教老師應(yīng)將法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)貫穿臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的全過程，提高學(xué)生防范和處理醫(yī)療糾紛的能力。

總之，急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法還在不斷探索中，隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和提高，以培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)需要的綜合型急救醫(yī)學(xué)人才。

［1］馬素慧，竇娜，陳長香，等.臨床運(yùn)動(dòng)療法學(xué)病例導(dǎo)入式教學(xué)法效果分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(5):454 －456.

［2］李力卓，包以君，趙敏.七年制醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐與思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(6):900 －902.

［3］馮睿，黃軒，魏小龍.外科臨床考核標(biāo)準(zhǔn)化病人的探討［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(8):820－822.