劉永偉，黃淑榮（.山東省文登市小觀鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 文登 6440；.山東省文登市張家產(chǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 文登 6440）

2013年10月～2013年11月，我院確診為7例恙蟲(chóng)病患者，其中4例發(fā)生誤診。恙蟲(chóng)病在臨床少見(jiàn)，我院自1994年以來(lái)，未發(fā)現(xiàn)有恙蟲(chóng)病病例，醫(yī)療、防疫人員缺少診治經(jīng)驗(yàn)，容易發(fā)生誤診。為加深對(duì)恙蟲(chóng)病認(rèn)識(shí)，以減少誤診、誤治，并歸納出恙蟲(chóng)病診治體會(huì)，供臨床參考。恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的急性傳染病，嚙齒類(lèi)為主要傳染源，恙螨幼蟲(chóng)為傳播媒介。臨床特征有發(fā)熱、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等[1-3]。查閱病例資料，我院自1994年以來(lái)，未發(fā)現(xiàn)有恙蟲(chóng)病病例，2013年10月份發(fā)現(xiàn)7例恙蟲(chóng)病，其中有4例發(fā)生誤診，現(xiàn)將2例患者診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

病例一，患者丁某某，男，82歲，住院號(hào)：131062，因發(fā)熱、咳嗽3 d于2013年10月22日以“支氣管感染”收入院。患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咯少量白色黏痰，在家自服感冒藥無(wú)效來(lái)診，入院時(shí)查T(mén) 38.6℃，神清，精神不振，胸腹部大量紅色斑疹，直徑約3～5 mm，色暗紅，邊界清，疹間皮膚正常，無(wú)癢感，四肢及面頸部無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心（-），腹軟，肝脾未觸及。血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，N 0.82，L 0.26，HB 123 g/L，PLT 133×109/L。肝功：AST 68 U/L，ALT 62 U/L，余正常，胸片示雙肺紋理增重，未見(jiàn)斑片狀陰影，結(jié)論：支氣管感染。入院后給予頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注，1次/d，住院期間患者每天下午發(fā)熱，T 38.5℃左右，2013年10月26日，在病例確診為恙蟲(chóng)病后，進(jìn)一步查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋后線(xiàn)處有典型焦痂，考慮為恙蟲(chóng)病，給予土霉素0.5 g，3次/d，口服，24 h內(nèi)患者熱退，后查外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性，確診為恙蟲(chóng)病。

病例二，李某某，女，60歲，住院號(hào)：131074，因“發(fā)熱、咳嗽、咯痰7 d”于2013年10月25日以“支氣管感染”收入院。入院時(shí)查體溫38.5℃，面郟部暗紅，胸腹部有數(shù)個(gè)暗紅色斑疹，左乳房下部皮膚褶皺處有0.5 cm×0.8 cm的焦痂，表面暗黑色，邊緣略翹起，周?chē)つw發(fā)紅，無(wú)癢感及痛感，雙肺呼吸音粗未聞及干濕性啰音，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，余（-）。入院后給予阿奇霉素靜脈滴注，患者無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)在38.5℃左右，第2天主任查房時(shí)，考慮為恙蟲(chóng)病，繼續(xù)靜脈滴注阿奇霉素，加用土霉素0.5 g，3次/d，口服，服藥后24 h熱退，查外裴氏反應(yīng)陽(yáng)性，確診為恙蟲(chóng)病，繼續(xù)口服土霉素7 d，出院。

2 討論

2.1 診治體會(huì)：恙蟲(chóng)病有典型的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但因臨床少見(jiàn)，且焦痂多發(fā)生在腋窩，腹股溝、外陰等隱蔽部位，不容易發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)誤診，如臨床醫(yī)師提高警惕性，仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)焦痂，則很容易診斷。可以看出有下列特點(diǎn)：①所有患者均有發(fā)熱，熱型不定，有持續(xù)性低熱，有每天下午發(fā)熱，有突然高熱、寒戰(zhàn)，發(fā)熱并無(wú)特異性。②皮疹：所有患者均有皮疹，呈紅色斑疹，直徑約3～5 mm，不高出皮表，色暗紅，邊界清，疹間皮膚正常，無(wú)癢感，四肢及面頸部無(wú)皮疹。皮疹最大特點(diǎn)是無(wú)癢感，大部分患者都不知道自己胸腹部出現(xiàn)皮疹，醫(yī)生查體時(shí)才發(fā)現(xiàn)。而且皮疹消退慢，1～2周后逐漸消退，消退后不留疤痕。③焦痂：所有患者均有焦痂，而且很典型，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1.0 cm，表面暗黑色，邊緣略翹起，似與皮膚不相連，焦痂周?chē)つw發(fā)紅，無(wú)癢感及痛感，多位于腋窩，腹股溝、外陰等隱蔽部位，不容易發(fā)現(xiàn)。焦痂持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，所有患者出院時(shí)焦痂無(wú)明顯變化，1例患者1個(gè)月后復(fù)診時(shí)，焦痂仍存在。④對(duì)抗生素的效果。所有患者對(duì)土霉素效果極好，24 h內(nèi)體溫降至正常。對(duì)青霉素及頭孢類(lèi)無(wú)效，有報(bào)導(dǎo)對(duì)喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有效，1例患者使用對(duì)阿奇霉素治療，效果不理想，加用土霉素后體溫才降低。應(yīng)注意土霉素可引起四環(huán)類(lèi)牙，小兒禁用。

2.2 診斷思路：患者均有發(fā)熱，熱型無(wú)特異性，而且引起發(fā)熱的疾病很多，很難考慮到恙蟲(chóng)病。診斷第一線(xiàn)索就是胸腹部皮疹，查體時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)，特點(diǎn)是不痛、不癢，患者自己不知道，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與其他皮疹不同。第二線(xiàn)索就是焦痂，因發(fā)生在腋窩，腹股溝、外陰等隱蔽部位，不容易發(fā)現(xiàn)。第三線(xiàn)索就是恙蟲(chóng)病對(duì)土霉素有特效，使用后體溫迅速降為正常。第四線(xiàn)索是外裴氏反應(yīng)陽(yáng)性率高，為確診重要依據(jù)。所以如臨床出現(xiàn)發(fā)熱、胸腹部皮疹，并且皮疹不痛、不癢，要仔細(xì)檢查有無(wú)焦痂，如發(fā)現(xiàn)焦痂高度懷疑為癢蟲(chóng)病，可試用土霉素等四環(huán)素類(lèi)藥物治療并查外裴氏反應(yīng)。恙蟲(chóng)病的治療非常簡(jiǎn)單，幾分錢(qián)的土霉素就可以治好。

[1] 梅務(wù)基.29例恙蟲(chóng)病流行病學(xué)及誤診分析[J].廣東衛(wèi)生防疫,1994,12(1):2.

[2] 楊建梅.恙蟲(chóng)病并肺部合并癥40例臨床分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,27(1):1.

[3] 汪文洋,沈秋月.聚集性發(fā)生恙蟲(chóng)病的病情特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2010,26(1):1.