劉 洋，郭建榮 (.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川750004;.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院麻醉科，上海 0035)

全身麻醉誘導(dǎo)后所導(dǎo)致的陰莖勃起在臨床上有一定的發(fā)生率。關(guān)于全身麻醉誘導(dǎo)后陰莖勃起的處理有一定的文獻(xiàn)報道，筆者在臨床工作中，2013年本院泌尿科手術(shù)發(fā)生2例并作相應(yīng)的處理，積累一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

病例1，患者，男，30歲，70 kg，因“右側(cè)腰背部酸脹1個月，發(fā)熱伴疼痛5余天”入院。既往體健，無心血管、內(nèi)分泌等疾病，B超提示右側(cè)輸尿管結(jié)石。ASA分級為Ⅰ級，擬于全身麻醉下行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前禁食水8 h。入室監(jiān)測心率75次/min、血壓為120/80 mm Hg(1 mm Hg=0. 1333 kPa)、血氧飽和度99%、竇性心律，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼 15 μg，順式阿曲庫銨 5 mg，丙泊酚140 mg，患者神智消失，肌肉松弛，置入喉罩接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，微量泵持續(xù)靜 脈 泵 注 瑞 芬 太 尼 0.12 μg/(kg·min)、丙 泊 酚6 mg/(kg·h)。消毒會陰生殖器區(qū)域時發(fā)生陰莖持續(xù)勃起，手術(shù)無法進(jìn)行。當(dāng)下判斷可能肌松不充分或者麻醉深度過淺導(dǎo)致，快速注射丙泊酚100 mg，舒芬太尼10 μg，陰莖勃起未減輕。靜脈注射追加順式阿曲庫銨5 mg，共2次，仍見陰莖勃起。100 min后，陰莖勃起稍減輕，開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行30分鐘。術(shù)后康復(fù)出院，未出現(xiàn)麻醉術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

病例2，患者，男，20歲，60 kg，因“左側(cè)腰背部酸脹 25 d”入院。既往體健，無心血管、內(nèi)分泌等疾病，B超提示左側(cè)輸尿管下段結(jié)石。ASA分級為Ⅰ級，擬于全身麻醉下行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前禁食水8 h。入室監(jiān)測心率70次/min、血壓為110/70 mm Hg、血氧飽和度100%、竇性心律，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼15 μg，順式阿曲庫銨5 mg，丙泊酚100 mg，患者神智消失，肌肉松弛，置入喉罩接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量 10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，微量泵持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.12 μg/(kg·min)、丙泊酚6 mg/(kg·h)。將患者由平臥位轉(zhuǎn)換為截石位(約5 min)，出現(xiàn)陰莖勃起。立即加深麻醉，快速注射丙泊酚100 mg，舒芬太尼15 μg，1 min后，血壓95/60 mm Hg、心率60次/min較前下降，但陰莖勃起未減輕。5 min后，靜脈注射追加順式阿曲庫銨5 mg，仍見陰莖勃起。10 min后，靜脈注射氯胺酮50 mg，約5 min后，陰莖軟縮。生命體征出現(xiàn)波動，心率從60次/min上升至95次/min，血壓由95/60 mm Hg升至140/90 mm Hg。開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行30 min。術(shù)后康復(fù)出院，未出現(xiàn)麻醉術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

陰莖異常勃起是指勃起持續(xù)時間超出正常值或在無性欲或刺激陰莖持久勃起的一種現(xiàn)象，基于血液的流動，常分為非缺血性(高流動性)和缺血性(低流量)［1］。有研究統(tǒng)計，術(shù)中陰莖異常勃起發(fā)生率分別為:0.34%為全身麻醉、0.11%為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和1.72%發(fā)生在硬膜外麻醉［9］。陰莖是否勃起的關(guān)鍵在于陰莖海綿體平滑肌和陰莖小動脈是收縮還是舒張。陰莖勃起是由自主神經(jīng)通路將沖動傳遞到勃起組織和軀體運動神經(jīng)通路將沖動傳遞到會陰部橫紋肌的共同作用引起的。脊髓包含自主和軀體運動神經(jīng)的支配周圍組織，陰莖組織中α-腎上腺素能受體數(shù)量占優(yōu)勢，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時，陰莖處于軟縮的狀態(tài)。而副交感神經(jīng)興奮，大量的乙酰膽堿釋放并作用于會陰部平滑肌的膽堿能受體，使陰莖處于勃起狀態(tài)。陰莖勃起是神經(jīng)元之間信息傳遞的綜合反映，外周神經(jīng)和脊髓以上的神經(jīng)系統(tǒng)將信息傳遞到脊髓神經(jīng)元，并由脊髓神經(jīng)元直接對陰莖勃起進(jìn)行誘發(fā)、調(diào)節(jié)或抑制。引起這一生理反應(yīng)，不僅包括會陰部初級神經(jīng)元、脊髓神經(jīng)神經(jīng)細(xì)胞之間、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)神經(jīng)之間的信息傳遞。存在于延髓、腦橋和中腦的前運動神經(jīng)元，也在這個生理反應(yīng)的信息網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮作用，將神經(jīng)沖動傳遞到下一級神經(jīng)元。這些均由多種多樣的受體和存在于脊髓受體亞型的潛在相互作用引起的。腦干和下丘腦核可能不一定直接到達(dá)脊髓神經(jīng)元。不過，他們綜合和協(xié)調(diào)體內(nèi)的各種反應(yīng)，最終以分泌調(diào)節(jié)肽(如黑皮素、內(nèi)啡肽等)的形式，作用于中央和脊髓的神經(jīng)系統(tǒng)［2］。麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)陰莖勃起異常的原因可能有以下兩種:第一，由于麻醉深度不夠，患者的大腦皮層保留了一少部分的思維活動，如視、聽、嗅、味覺及觸覺等，通過神經(jīng)傳導(dǎo)至脊髓神經(jīng)中樞，再到腹下神經(jīng)叢，由交感神經(jīng)傳出沖動，引起陰莖勃起;第二，由于某種藥物對支配陰莖勃起的神經(jīng)或者血管起作用，造成勃起現(xiàn)象的出現(xiàn)。有研究指出，丙泊酚與陰莖異常勃起具有高度的相關(guān)性［3］，除了藥物本身刺激局部神經(jīng)血管外，亞臨床劑量的丙泊酚導(dǎo)致患者產(chǎn)生性幻想的可能也不排除在外。

術(shù)中陰莖勃起的機(jī)制還在進(jìn)一步研究中，由于術(shù)中陰莖異常勃起受到多種外界因素和體內(nèi)不同層次的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的影響，治療方案很多，并沒有一種方法能達(dá)到令人滿意的療效，根據(jù)經(jīng)驗，陰莖異常勃起與麻醉深度和肌肉松弛程度無明顯關(guān)系，如不做任何處理，在一段時間之后，可能會出現(xiàn)陰莖的軟縮。如何治療麻醉誘導(dǎo)后陰莖異常勃起，臨床研究報道中主要提出了以下幾種方法:①物理療法，部分文獻(xiàn)提出，采用冰袋等冷敷陰莖［4-5］，以起到局部血管收縮，減少局部血流量的作用，但是療效不佳，如果操作不當(dāng)，極有可能造成局部阻滯凍傷，同時在手術(shù)當(dāng)中操作相對不方便。②局部神經(jīng)阻滯，利用局部麻醉藥局部阻滯陰莖背神經(jīng)，打破這個反射通路，阻斷了感覺神經(jīng)的沖動傳遞，有消除陰莖勃起的可能，由于是局部操作，這樣就避免引起心血管反應(yīng)，同時可以獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［6］。這種操作可能對神經(jīng)造成損失或者感染。對之后的陰莖勃起功能是否有影響，尚無可靠的文獻(xiàn)報道。③藥物治療，在臨床工作中，氯胺酮是最為常用的藥物治療手段，但作用存在一定的個體差異［6］。氯胺酮可以制造出是邊緣系統(tǒng)與丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)分離的“分離麻醉”的效果，但這種效果需要在一定的時間后才能起效。運用氯胺酮后，在患者蘇醒后會產(chǎn)生幻覺譫語、躁動、等不良反應(yīng)。一些研究［7］提到的使用的α-腎上腺素受體激動劑(如腎上腺素、間羥胺和腎上腺素)的體內(nèi)注射可以控制圍術(shù)期陰莖勃起，如腎上腺素，間羥胺和腎上腺素然而，這類藥物均由靜脈注射并且全身吸收，可以直接干擾圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，造成不良后果。右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)和增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，但對呼吸無明顯的影響［8］。右旋美托咪在治療術(shù)中陰莖勃起的最重要的機(jī)制可能是由于它的α2-腎上腺素受體激動劑。研究表明，0.5 μg/kg靜脈注射可以有效地治療圍術(shù)期陰莖勃起，并且血流動力學(xué)未出現(xiàn)劇烈的變化［9］。

現(xiàn)有報道仍沒全面的解釋用法、用量、起效時間以及如何避免不良反應(yīng)，值得臨床工作者進(jìn)一步研究。

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