黃 揚(yáng)，李海生 (.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨科，廣東 廣州 50440;.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，廣東 廣州50440)

骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見(jiàn)疾病，其以骨結(jié)構(gòu)退變、單位體積內(nèi)骨量減少、骨強(qiáng)度降低，易于發(fā)生骨折為特征。椎體壓縮骨折是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是骨質(zhì)疏松患者死亡的重要原因［1］。非手術(shù)治療后患者容易發(fā)生椎體高度丟失，遺留后凸畸形和慢性腰痛等后遺癥。由于年紀(jì)較大，多數(shù)患者不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)方式，而且由于骨質(zhì)疏松，椎骨對(duì)椎弓根螺釘?shù)陌殉至^差，螺釘容易松動(dòng)。2009年1月～2012年12月筆者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebra plasty，PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者40例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 40例，男15例，女25例;年齡61～82歲，平均73歲。僅3例患者有外傷史，其余患者均無(wú)明顯誘因。所有患者均因腰背部疼痛不能緩解前來(lái)就診，經(jīng)CT或MRI檢查確診為椎體壓縮骨折。骨折部位:T5骨折2例、T6骨折1例、T10骨折3例、T11骨折6例、T12骨折8例、L1骨折10例、L3骨折5例、L4骨折2例、L5骨折1例、T12和 L2骨折2例。病程3 d～24個(gè)月，平均13個(gè)月。

1.2 方法:通過(guò)仔細(xì)研讀術(shù)前影像學(xué)資料，了解傷椎后壁完整性和脊髓受壓情況。患者俯臥于骨科手術(shù)床上，并在髂前上棘和胸前墊枕，術(shù)者通過(guò)按壓傷椎棘突處使脊柱處于過(guò)伸位。通過(guò)C形臂X線機(jī)透視，確定傷椎椎弓根位置并標(biāo)記。采用局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。待麻醉起效后，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺:從椎體壓縮較嚴(yán)重一側(cè)進(jìn)行穿刺，以傷椎為中心，使穿刺針位于前后位椎弓根投影的外上緣，將穿刺針錘入椎弓根并取少量骨組織送病理科檢查。經(jīng)反復(fù)透視確認(rèn)穿刺針針尖位于椎體前1/3后拔出針芯，并經(jīng)穿刺針向椎體內(nèi)注射碘海醇2 ml。觀察造影劑在椎體內(nèi)的彌散情況，確定靜脈從位置，避免針尖進(jìn)入靜脈。調(diào)整針尖位置后，靜脈推注10 mg地塞米松。待骨水泥進(jìn)入拔絲期后，C形臂X線機(jī)側(cè)位透視下用加壓注射器向椎體內(nèi)注入骨水泥，骨水泥固化后拔出穿刺針。注射過(guò)程中若發(fā)生骨水泥向椎體旁、椎間孔或椎管滲漏，則立即停止注射。

1.2 術(shù)后處理:患者術(shù)后平臥6 h，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征。抗生素連用3 d預(yù)防感染，2 d后開(kāi)始下床活動(dòng)，5 d后即可出院。

2 結(jié)果

本組患者單個(gè)腰椎骨水泥注射量3～6 ml，單個(gè)胸椎骨水泥注射量2～4 ml。本組7例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中5例患者骨水泥漏至椎旁組織，1例滲漏至椎管內(nèi)，1例滲漏至椎間盤內(nèi)，至隨訪結(jié)束時(shí)這7例患者均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～10個(gè)月，平均7個(gè)月。所有患者的疼痛癥狀在術(shù)后第2天明顯減輕。本組患者術(shù)前 Cobb＇s角(23.1 ±2.0)°，VAS評(píng)分(8.45 ±1.35)分;術(shù)后第5天Cobb＇s角(9.40±2.5)°，VAS評(píng)分(2.10±0.75)分。

3 討論

椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［2］。非手術(shù)治療存在椎體高度丟失、遺留慢性腰痛和后凸畸形等后遺癥及褥瘡、墜積性肺炎等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥等弊端，同時(shí)由患者年紀(jì)較大，全身情況較差，無(wú)法承受傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)造成的創(chuàng)傷。因此，目前臨床多選擇 PVP 治療此病［3］。

PVP技術(shù)的首次應(yīng)用是在1984年Calibert和Deramond等應(yīng)用該技術(shù)治療1例C2椎體血管瘤，取得了滿意的治療效果。1988年Duquesnal等首次將該技術(shù)應(yīng)用于質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療。作為一種介入手術(shù)，PVP的安全性較高。術(shù)中骨水泥滲漏是其最主要的并發(fā)癥［4］，可導(dǎo)致靜脈栓塞、脂肪栓塞、神經(jīng)根損傷和脊髓損傷［3］。當(dāng)然，通過(guò)精心準(zhǔn)備和仔細(xì)操作可以降低發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，筆者有一些體會(huì):首先術(shù)前要常規(guī)進(jìn)行CT和MRI檢查，了解椎體的壓縮情況和椎體后壁的完整性;第二，穿刺時(shí)確保穿刺針的針尖在傷椎椎體的前1/3;第三，通過(guò)造影避免穿刺針刺入靜脈;第四，需等到骨水泥進(jìn)入拔絲期后再注射;最后，注射過(guò)程中必須嚴(yán)密觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)骨水泥滲漏應(yīng)立即停止注射。

采用PVP治療后，90%以上椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀可明顯緩解［5］。筆者認(rèn)為骨水泥注入后患者疼痛緩解的原因可能有兩個(gè)方面:一方面骨水泥的熱效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)可能破壞了骨折部位周圍組織內(nèi)敏感的神經(jīng)末梢;另一方面，骨水泥注入椎體后，其機(jī)械性支撐作用可緩解病變椎體對(duì)周圍組織的壓迫，減輕了疼痛癥狀。

對(duì)于PVP技術(shù)，關(guān)于術(shù)中單側(cè)還是雙側(cè)注射骨水泥一直存在較大爭(zhēng)議。蔣國(guó)強(qiáng)等采用PVP手術(shù)治療陳舊性重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［6］，術(shù)中單側(cè)注射骨水泥，術(shù)后療效滿意，并且認(rèn)為雙側(cè)注射操作復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

對(duì)于重度椎體壓縮骨折，即椎體壓縮程度達(dá)到或超過(guò)椎體高度2/3，由于術(shù)中穿刺比較困難，曾被認(rèn)為是PVP的相對(duì)禁忌證［7］。但隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和該技術(shù)的不斷成熟，PVP技術(shù)開(kāi)始逐漸被用于治療重度椎體壓縮骨折，并取得了滿意的治療效果［6，8］。作為在PVP技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的技術(shù)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和PVP療效相當(dāng)［9］，但前者由于操作較為復(fù)雜，不適合重度椎體壓縮骨折的治療［10］。

總之，筆者認(rèn)為應(yīng)用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效好、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［2］ 周 兵.經(jīng)皮椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折上的應(yīng)用和發(fā)展趨勢(shì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):5075.

［3］ 孟純陽(yáng)，王國(guó)棟，王葉新，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17(1):60.

［4］ 譚鳳軍.老年患者壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療56例臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(5):2665.

［5］ 曾蔚林，陳魯峰，王慶敏，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療兩種椎體壓縮骨折的效果［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18(9):781.

［6］ 蔣國(guó)強(qiáng)，歐陽(yáng)甲，盧 斌，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療陳舊性重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志雜志，2006，16(11):846.

［7］ 唐天駟，張光鉑，黨耕町，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)［M］.蘇州:蘇州大學(xué)出版社社，2004:101.

［8］ 霍 霽，智新力，孫利明，等.椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(9):1336.

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［10］ 徐寶山，胡永成.對(duì)《椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折》一文的幾點(diǎn)看法［J］.中華骨科雜志，2010，30(10):984.