嚴(yán)冬梅 (江蘇省海安縣人民醫(yī)院，江蘇 海安 226600)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，一直以來都是全國各地區(qū)基層醫(yī)院的消化內(nèi)科和ICU經(jīng)常收治的一種內(nèi)科急癥，該病的病情兇險(xiǎn)，而且變化十分迅速，尤其是嚴(yán)重的患者，臨床表現(xiàn)主要是呼吸中樞受到抑制，進(jìn)而呼吸循環(huán)衰竭致死。自2009年3月我院引進(jìn)百特Aquarius床邊血液透析機(jī)以來，應(yīng)用血液灌流聯(lián)合CVVH治療方法對(duì)22例患者進(jìn)行救治，取得了滿意的效果，現(xiàn)將救治過程中的觀察和護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例來自2009年3月～2013年3月ICU收治的22例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，符合重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男10例，女12例，其中20歲以下2例，20～40歲5例，40～60歲2例，60歲以上13例。農(nóng)藥的種類包括敵百蟲、甲胺磷、敵敵畏以及氧化樂果等農(nóng)藥?；颊邚姆竞蟮介_始治療的時(shí)間均在1～8 h之間。中毒途徑:口服。

1.2 治療方法:所有患者先行內(nèi)科常規(guī)搶救，包括立即徹底洗胃，氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、必要時(shí)予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品等［2］，同時(shí)預(yù)沖灌流器，行股靜脈置管，盡早予以血液灌流聯(lián)合CVVH治療。

1.2.1 準(zhǔn)備用物:采用美國百特Aquarius床邊透析機(jī)、麗珠生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230，費(fèi)森AV600透析器及碳酸氫鈉透析液。

1.2.2 治療過程;①預(yù)沖:在瑞典金寶AK95S上預(yù)沖灌流器。用 2500 ml生理鹽水按每500 ml生理鹽水加入肝素10 mg預(yù)沖，旋開灌流器兩端的端帽排出灌流器內(nèi)的保存液，使血液回路的動(dòng)脈管充滿預(yù)沖液后，連接灌流器的動(dòng)脈端。使預(yù)沖液充滿灌流器后，再把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。依次用5%葡萄糖500 ml、低濃度的肝素生理鹽水 2500 ml先后預(yù)沖灌流器和管路，泵流速不大于100 ml/min。預(yù)沖過程中可以輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。再用含肝素100 mg的生理鹽水500 ml緩慢閉路循環(huán)15 min，最后用無肝素的生理鹽水沖洗管路、灌流器。將預(yù)沖好的灌流器取下無菌保存。② 用延長管將透析器串于灌流器后，治療2 h后取下灌流器。③行CVVH持續(xù)治療，血流量200 ml/min左右，分別采用肝素和低分子肝素抗凝。

2 護(hù)理

2.1 生命體征的觀察和護(hù)理:重度有機(jī)磷中毒患者病情危重變化快，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，治療過程中密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，同時(shí)注意觀察神志、瞳孔及尿液顏色的變化，并及時(shí)記錄［3］。部分患者引血后會(huì)出現(xiàn)血壓進(jìn)一步下降，可采取以下措施，包括取頭低足高位，調(diào)節(jié)血泵速度至100 ml/min以下，從靜脈端快速輸入生理鹽水250～500 ml，必要時(shí)使用升壓藥，保持收縮壓在90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以上。注意瞳孔的大小，及時(shí)調(diào)整阿托品用量，調(diào)整時(shí)注意灌流的吸附作用。部分患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、譫語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，妥善固定各種管道，必要時(shí)應(yīng)使用保護(hù)性約束。

2.2 呼吸道的護(hù)理:有機(jī)磷的毒蕈堿樣作用導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，呼吸道分泌物大量增加，部分患者出現(xiàn)不同程度的肺水腫。若不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致呼吸道堵塞，嚴(yán)重者甚至窒息死亡［1］。因此HP+CVVH過程中要注意保持患者呼吸道暢通:取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物［4］，防止呼吸道堵塞。密切觀察呼吸及血氧飽和度的變化，若血氧飽和度下降，出現(xiàn)呼吸衰竭，及時(shí)行氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸。無自主呼吸時(shí)選用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣加呼吸末正壓;自主呼吸微弱時(shí)選用同步間歇指令呼吸加呼吸末正壓。

2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:過敏反應(yīng)、空氣栓塞及出血、凝血等是治療過程中較常見的并發(fā)癥。①過敏反應(yīng):若患者治療后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱等癥狀，立即靜脈注射地塞米松5～10 mg，一般情況下可以緩解癥狀;②空氣栓塞:密切注意空氣報(bào)警，一旦檢測(cè)到氣泡，透析機(jī)會(huì)停止治療，應(yīng)立即檢查管路各連接是否松脫，清除血中的氣泡，立即恢復(fù)治療，防止長時(shí)間停止循環(huán)導(dǎo)致凝血。③凝血:血管通路盡量采用深靜脈置管，保證充足的血流量。若透析機(jī)出現(xiàn)靜脈壓低限報(bào)警，排除血流量不足，灌流器內(nèi)血液顏色加深、提示有凝血發(fā)生，應(yīng)及時(shí)輸入生理鹽水，根據(jù)情況加大肝素用量，必要時(shí)更換灌流器。④出血:常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，治療中注意觀察有無出血癥狀，如患者的口腔、鼻腔及皮膚黏膜有無出血，嘔吐物、排泄物的顏色、量［5］。及時(shí)調(diào)節(jié)肝素用量，必要時(shí)可予以無肝素血液凈化治療。

2.4 老年、心功能不全患者的護(hù)理:近年來臨床收治的患者趨于老年化，也有幾例心功能不全的患者。這些患者由于血液流入體外循環(huán)，心血管功能失代償，所以灌流開始時(shí)血壓常常下降至收縮壓低于90 mm Hg。對(duì)于這一部分患者，應(yīng)先用生理鹽水或其他預(yù)充液預(yù)充體外循環(huán)的管路，在開始治療時(shí)將血流量緩緩增加，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。對(duì)于已有血容量不足或中毒較重而使外周血管擴(kuò)張的患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量或使用升壓藥將血壓升至正常后，再開始灌流治療［4］。若經(jīng)過處理血壓仍沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停止治療。

2.5 患者的心理護(hù)理:海安縣人民醫(yī)院收治的患者中近60%為65歲以上的老人，這些老年患者服藥原因大多是性格暴躁，與子女發(fā)生矛盾后服毒自殺，清醒后悲觀絕望，要求出院，不愿再進(jìn)一步治療。護(hù)士不但要耐心為患者做好疏導(dǎo)工作，消除患者的心理障礙，還要指導(dǎo)家屬、子女多關(guān)心體貼患者，使其打消自殺的念頭，積極配合治療，早日康復(fù)出院，防止再次服毒。

3 討論

在海安縣人民醫(yī)院，每年都收治不少重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者。有機(jī)磷進(jìn)入人體后與膽堿酯酶結(jié)合成磷酰化膽堿酶，使其不能分解乙酰膽堿而大量蓄積體內(nèi)，出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀。阿托品為M膽堿受體阻斷劑，能拮抗毒蕈堿樣癥狀，而不能將有機(jī)磷清除體外。有機(jī)磷農(nóng)藥脂溶性強(qiáng)，易進(jìn)入血-腦屏障，導(dǎo)致呼吸中樞衰竭［5］。而血液灌流能吸附脂溶性的化學(xué)毒物，但是血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。而血液灌流聯(lián)合CVVH既能清除毒物，又能糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，還可以大量補(bǔ)充液體，強(qiáng)化利尿解毒措施，減輕心、腎等重要器官的負(fù)擔(dān)，有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，避免單純血液灌流可能造成的電解質(zhì)紊亂，CVVH持續(xù)治療可防止毒物再吸收出現(xiàn)反跳現(xiàn)象［6］，兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯減少多臟器衰竭發(fā)生，降低死亡率，減少中毒患者住院天數(shù)。血液灌流加CVVH治療過程中嚴(yán)密觀察病情變化，保持患者生命體征平穩(wěn)，積極預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥是成功搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要保證。

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