丁 穎，萬(wàn)盈璐，彭軒巒 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430022)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是輔助生殖技術(shù)中最常見(jiàn)的技術(shù)之一，隨著此項(xiàng)技術(shù)的不斷開(kāi)展，各種并發(fā)癥也隨之發(fā)生。IVF-ET術(shù)后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)病率約為1%～3%［1］，而宮頸、宮內(nèi)同時(shí)妊娠的情形更為罕見(jiàn)和復(fù)雜。我科于2013年7月收治1例IVF-ET術(shù)后30 d宮頸、宮內(nèi)同時(shí)妊娠的患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，31歲，因“IVF-ET術(shù)后30 d，陰道出血半天”入院，B超提示增大的宮腔內(nèi)見(jiàn)1.7 cm×2.1 cm孕囊，宮頸內(nèi)見(jiàn)1.3 cm×1.1 cm孕囊，均可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)。診斷為宮腔及宮頸同時(shí)妊娠。由于患者保胎意愿強(qiáng)烈，根據(jù)病情在入院后9天內(nèi)暫行黃體酮保胎治療，期間患者除陰道間斷有少量咖啡渣血性分泌物，無(wú)其他不適。再次行B超復(fù)查后示:宮內(nèi)活胎7周余，宮腔積血;宮頸管內(nèi)見(jiàn)孕囊活胎7周余，孕囊前方肌壁僅6 mm，周邊血流信號(hào)豐富。在患者仍然強(qiáng)烈要求保胎的意愿下，遂行宮頸管妊娠減胎術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行黃體酮保胎治療并密切觀察患者的病情變化。期間患者陰道仍間斷流血，定期復(fù)查B超見(jiàn)宮腔積血灶并未明顯縮小，宮頸枯萎孕囊處滋養(yǎng)細(xì)胞仍有活性，于減胎術(shù)后17 d，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員不斷的心理護(hù)理和健康教育等，患者最終放棄保胎治療，遂行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療加清宮術(shù)，術(shù)后11 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:面對(duì)患者不同時(shí)期所出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)設(shè)身處地多為患者著想，理解患者，給她情緒宣泄的機(jī)會(huì)并傾聽(tīng)她的心理感受，并給予相應(yīng)的情緒疏導(dǎo)。多給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓其理解宮頸妊娠的危險(xiǎn)性，明白放棄此次妊娠的原因，選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的原因以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，讓患者有心理緩沖的過(guò)程。同時(shí)責(zé)任護(hù)士還應(yīng)開(kāi)導(dǎo)其家屬，尤其是患者的丈夫，讓其調(diào)整心態(tài)，多安慰患者，給予患者關(guān)心和理解支持。

2.2 病情觀察:宮頸妊娠是異位妊娠中比較嚴(yán)重的類(lèi)型，宮頸黏膜下纖維組織是以纖維結(jié)締組織為主，平滑肌僅含15%［2］，收縮力差，一旦發(fā)病，容易發(fā)生大出血，病情危重，處理也比較困難。因此要密切觀察患者的生命體征變化，注意有無(wú)腹部疼痛，觀察陰道出血量變化，遵醫(yī)囑持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)或者定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏。放置22G以上型號(hào)靜脈留置針，以保證能隨時(shí)開(kāi)放靜脈通道，保證急救物品處于功能狀態(tài)便于搶救。同時(shí)患者宮腔內(nèi)孕一活胎并伴有宮腔內(nèi)積血，還應(yīng)觀察其有無(wú)先兆流產(chǎn)征象。先兆流產(chǎn)一般有腹痛并伴有陰道少量流血，而宮頸妊娠不伴腹痛，且一旦發(fā)病，出現(xiàn)陰道突然大量流血危及生命，責(zé)任護(hù)士應(yīng)注意兩者的鑒別，及時(shí)判斷，做好報(bào)告及相應(yīng)的急救處理。

2.3 減胎術(shù)的護(hù)理:該患者保胎意愿強(qiáng)烈，入院后9天于我院生殖中心采取胚芽抽吸減胎術(shù)行宮頸妊娠減胎。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者進(jìn)行減胎術(shù)的相關(guān)健康宣教，同時(shí)還應(yīng)明確告知患者，在減胎過(guò)程中以及減胎術(shù)后，宮頸管處胚胎組織仍有突破肌壁，發(fā)生大出血的可能，讓患者有心理準(zhǔn)備，以免大出血造成患者恐慌。減胎術(shù)后，遵醫(yī)囑給予黃體酮肌內(nèi)注射保胎治療，同時(shí)積極抗感染。責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息24 h，盡量多臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或突然更換體位。同時(shí)還應(yīng)防止感冒，避免咳嗽、打噴嚏、便秘等增加腹內(nèi)壓的誘因，預(yù)防宮內(nèi)胚胎流產(chǎn)以及宮頸枯萎、孕囊破裂。責(zé)任護(hù)士應(yīng)警惕，即使患者行宮頸妊娠減胎術(shù)，宮頸妊娠處的滋養(yǎng)細(xì)胞仍可能有活性，可能繼續(xù)向?qū)m頸肌壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，隨時(shí)可能突破宮頸，引起陰道大出血，危及患者生命。不能掉以輕心，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。

2.4 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理:子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是宮頸妊娠保守治療的一種安全有效的方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、可保留女性生殖能力的優(yōu)點(diǎn)［3］。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者介紹行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的原理和優(yōu)點(diǎn)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療藥物能減少局部血供，盡快降低滋養(yǎng)細(xì)胞活性，并能預(yù)防陰道大出血的發(fā)生，消除患者的顧慮，使其具有良好的依從性，積極配合治療。術(shù)前遵醫(yī)囑備血、備皮、留置導(dǎo)尿?；颊哂谖以航槿肟菩凶訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后回室，密切觀察患者的生命體征以及陰道出血量。遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染治療，并指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息24 h，局部穿刺點(diǎn)加壓包扎6～8 h，觀察穿刺點(diǎn)傷口敷料有無(wú)滲血，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈是否捫及搏動(dòng)，皮溫是否正常。若患者因甲氨蝶呤化療藥物等引起胃腸道不適、惡心嘔吐等，指導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸嗆咳以致窒息。還應(yīng)勤漱口，預(yù)防口腔感染，嘔吐劇烈可遵醫(yī)囑使用止吐劑?；颊呖梢蚺枨蝗毖?，出現(xiàn)不同程度的疼痛，若疼痛明顯，可遵醫(yī)囑使用止疼劑緩解患者痛苦。尿管留置24 h后拔除，責(zé)任護(hù)士還應(yīng)做好會(huì)陰部的皮膚護(hù)理，行會(huì)陰擦洗，預(yù)防泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)的逆行感染。

2.5 飲食指導(dǎo):患者由于心情影響以及后期甲氨蝶呤化療等一些因素表現(xiàn)為食欲差、不愿意進(jìn)食等等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)多安慰患者，并指導(dǎo)其少吃多餐。還應(yīng)指導(dǎo)家屬配餐盡量依照患者平時(shí)的飲食偏好習(xí)慣，以高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的飲食為主。如患者食欲差，可以進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如魚(yú)湯、肉湯、蛋花湯、稀飯、雞蛋羹等等。因患者病情多需要以臥床休息為主，故容易便秘，解大便若用力，易引起腹內(nèi)壓增高，誘發(fā)宮頸破裂大出血。所以高纖維素的飲食指導(dǎo)也是非常重要的，責(zé)任護(hù)士應(yīng)勸導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果，以增加食欲，同時(shí)預(yù)防便秘。

3 體會(huì)

宮頸、宮內(nèi)同時(shí)妊娠的情況復(fù)雜、罕見(jiàn)，尤其宮頸妊娠是異位妊娠中病情比較兇險(xiǎn)的類(lèi)型，一旦發(fā)病，會(huì)造成失血性休克，危及患者生命。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的有效護(hù)理，尤其是針對(duì)患者復(fù)雜的心理狀態(tài)做好心理護(hù)理，使之充滿希望，積極配合治療，可避免大出血、切除子宮甚至死亡等嚴(yán)重后果的發(fā)生。但行IVF-ET術(shù)，患者宮內(nèi)胎兒來(lái)之不易，如何既能保住宮內(nèi)胎兒，又能解除宮頸妊娠的危險(xiǎn)性給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)技術(shù)難題，我們有責(zé)任去攻克這一難題。

［1］ 林云俊，李 超，林小娜.體外受精-胚胎移植后宮內(nèi)外同時(shí)妊娠14例分析［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9(5):530.

［2］ 陳 曉，鄧昌輝.宮頸妊娠的診療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(8):1188.

［3］ 任淑敏，李艷娥.子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(1):178.