王曉寧 (甘肅省天水市第四人民醫(yī)院普外神經(jīng)外科，甘肅 天水 741020)

腹腔室間隔綜合征(ACS)是指各種綜合因素引起的腹內(nèi)壓(IAP)增高導(dǎo)致胃腸、心血管、肺、腎及顱腦等多臟器系統(tǒng)的功能障礙［1］。重癥胰腺炎急性反應(yīng)期常伴有低蛋白血癥、小腸部分扭轉(zhuǎn)、麻痹性腸梗阻、胰性腹水、重癥胰腺炎出血壞死、毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)。2010年1月～2013年11月期間我科收治9例重癥胰腺炎并發(fā)ACS患者，通過(guò)中西聯(lián)合用藥治療，施行積極的通里攻下護(hù)理，患者在短時(shí)間腸功能恢復(fù)，腹腔間室綜合征解除，病情好轉(zhuǎn)治愈出院。現(xiàn)將中西醫(yī)聯(lián)合治療重癥胰腺炎并發(fā)腹腔室間隔綜合征的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年1月～2013年11月期間收治9例重癥胰腺炎并發(fā)ACS患者，其中男6例，女3例，年齡25～60歲，其中4例以急性出血壞死性胰腺炎、小腸部分扭轉(zhuǎn)、麻痹性腸梗阻、全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)入院;5例以急性出血壞死性胰腺炎、胰腺周?chē)撃[、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)入院。9例患者均因腹腔內(nèi)壓(IAP)增高而出現(xiàn)不同程度的胃腸道、心血管、腎、呼吸系統(tǒng)的臨床癥狀。均在全身麻醉下行開(kāi)腹探查、加快重癥胰腺炎壞死組織清除加腹膜后沖洗引流術(shù)(部分患者加行小腸部分扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù))、術(shù)后予以持續(xù)胃腸減壓、腹腔沖洗熱敷、中西藥口服灌腸、穴位注射等綜合治療，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理:安排患者在單人病房?jī)?nèi)，防止交叉感染，病房消毒2次/d。做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理，翻身拍背1次/2 h，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳痰、翻身、拍背，保持床單元整潔，保證患者皮膚完好，防止壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 ACS的觀察:臨床上有下述表現(xiàn)要考慮ACS的存在［2］，急性腹部膨脹或腹壁緊張;液體復(fù)蘇后心率加快和(或)血壓下降;患者呼吸增快，呼吸費(fèi)力，同時(shí)出現(xiàn)低氧血癥，必須增加吸入氣體氧濃度以改善缺氧;出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，液體復(fù)蘇后應(yīng)用利尿劑無(wú)效，中心靜脈壓增高超出正常范圍，腹腔內(nèi)壓增高≥15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，同時(shí)具有以上4項(xiàng)特征均可診斷ACS。因此對(duì)患者的腹脹情況、呼吸頻率、每小時(shí)尿量、中心靜脈壓變化進(jìn)行密切觀察，每天均對(duì)腹圍進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，積極進(jìn)行血?dú)夥治?，做好難治性低氧血癥、高碳酸血癥的評(píng)估工作，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，可為早期診斷并及時(shí)處理ACS提供依據(jù)。

2.2.2 腹腔內(nèi)壓(IAP)監(jiān)測(cè)方法［3］:臨床上經(jīng)留置導(dǎo)尿管測(cè)量膀胱內(nèi)壓，間接反映腹內(nèi)壓，具體方法:①患者取仰臥位，在無(wú)菌條件下經(jīng)尿道置入一次性留置尿管。②輸液器接NaCl溶液排氣后待用，排空膀胱，夾閉尿管。③消毒導(dǎo)尿管上壁，將輸液器頭皮針沿導(dǎo)尿管上壁插入，妥善固定后輸入50 ml NaCl溶液。④從輸液瓶中拔出輸液器，待液體自然下降到停止。⑤在患者呼氣末以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)，用米尺測(cè)量輸液管內(nèi)液體高度即為膀胱內(nèi)壓力。注意每次測(cè)壓需注入等量的鹽水，患者需在平靜狀態(tài)下，應(yīng)用呼吸機(jī)，有自主呼吸的可先斷開(kāi)呼吸機(jī)，無(wú)自主呼吸的調(diào)整PEEP為0后測(cè)量。

2.2.3 心率及血壓監(jiān)測(cè):腹腔內(nèi)壓(IAP)的急劇增高，下腔靜脈明顯受壓，從而引發(fā)下肢靜脈和門(mén)靜脈回流受阻，回心血量會(huì)有大幅度減少，可使心搏出量減少，外周阻力代償性增加，導(dǎo)致各系統(tǒng)和器官低灌注。本組資料中9例患者均以心率加快為最早癥狀，然后出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、呼吸急促等休克樣表現(xiàn)。所以對(duì)心率及血壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)非常重要。

2.2.4 尿量觀察:由于心搏出量減少，腎臟血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少，導(dǎo)致少尿甚至無(wú)尿，其特點(diǎn)是經(jīng)補(bǔ)液，應(yīng)用利尿劑沒(méi)有明顯效果。為確保腎功能正常，需及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)的尿量，在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充液體，每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次腎功能。

2.2.5 呼吸及低氧血癥監(jiān)測(cè):腹腔內(nèi)壓(IAP)急劇增高后，膈肌上升，從而引發(fā)肺總?cè)萘拷档汀⑽鼩鈮涸龈?，?huì)有低氧血癥出現(xiàn)。本組資料中9例患者均有程度不同的呼吸改變及低氧血癥，血氧飽和度 ＜85%，呼吸頻率達(dá)40～50次/min，協(xié)助患者取半坐臥位，抬高雙下肢，以減輕胸腔內(nèi)壓，增加回心血量，保護(hù)各臟器功能，同時(shí)合理給予中西藥口服、灌腸導(dǎo)瀉等治療后，癥狀明顯改善。

2.3 胃腸道護(hù)理

2.3.1 胃腸減壓:注意保持胃腸減壓的通暢，定時(shí)擠壓胃腸減壓管，阻塞時(shí)可用少量溫鹽水沖洗，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)改變，同時(shí)使用中藥清胰湯、石蠟油、芒硝、生大黃分別間隔胃管注入1次/6 h，每次50～80 ml，閉管30 min后放開(kāi)。注意中藥應(yīng)濃煎，溫度37°C左右，一次注入不超過(guò)80 ml，并隨時(shí)保持胃管通暢。如管內(nèi)出現(xiàn)暗紅色或咖啡色液時(shí)停止藥物灌注，通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的對(duì)癥措施，每天記錄減壓管內(nèi)引流量，計(jì)量時(shí)應(yīng)減去灌注的藥液量。

2.3.2 灌腸導(dǎo)瀉:針對(duì)ACS施行積極的通里攻下，力爭(zhēng)盡快能使腸道功能恢復(fù)，以減輕腹脹、改善心肺功能、減少毒素吸收。重癥急性胰腺炎患者住院后采用生大黃、清胰湯、溫鹽水100 ml加開(kāi)塞露60 ml，分別使用不同的三種灌腸液交替灌腸，1次/4 h。方法:溫開(kāi)水50～100 ml加中藥生大黃10 g，浸泡30 min后保留灌腸2次/d;溫鹽水100 ml加開(kāi)塞露60 ml保留灌腸，2次/d;清胰湯100 ml保留灌腸，2次/d。灌腸時(shí)液體應(yīng)溫?zé)?，插入灌腸管時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，深度保持在20～25 cm之間，灌腸桶高度為90 cm，勻速灌入，也可延長(zhǎng)保留時(shí)間。通過(guò)積極的通里攻下導(dǎo)瀉治療，增加胃腸動(dòng)力，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，能使腸道功能盡快恢復(fù)，并可減少細(xì)菌過(guò)量繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能，也可促進(jìn)腹腔滲液的吸收，降低腹內(nèi)壓。

2.3.3 穴位注射:維生素B6各50 mg或新斯的明各0.5 mg，雙側(cè)足三里封閉，2次/d，穴位注射后局部熱敷。通過(guò)對(duì)穴位注射患者的觀察，發(fā)現(xiàn)穴位注射后局部熱敷效果較未熱敷患者的效果好，注射完成后囑患者臥床休息。

2.4 外科干預(yù)治療的護(hù)理

2.4.1 腹腔內(nèi)穿刺置管的護(hù)理:腹膜后沖洗引流術(shù)后置管，以便壞死組織及腹腔內(nèi)滲出液、胰液順利引流出，減輕腹腔高壓，利于各臟器組織灌注，減少內(nèi)毒素吸收。但因胰液對(duì)腹腔臟器的損害，壞死組織會(huì)時(shí)常堵塞管口，需進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗，沖洗液快速進(jìn)入腹腔也可加重腹腔內(nèi)高壓，護(hù)理時(shí)應(yīng)對(duì)沖洗液進(jìn)行加熱，以利于胃腸功能恢復(fù)。沖洗液應(yīng)緩慢持續(xù)進(jìn)入，不可過(guò)快，以免增加腹壓，沖洗時(shí)患者取半臥位，同時(shí)對(duì)引流管定時(shí)擠捏，保持引流管通暢，以便引流液流出。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，保證沖洗液和引流液出入平衡。如出現(xiàn)血性引流液，提示腹腔內(nèi)有出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)妥善固定，防止脫出。

2.4.2 腹壁切口的護(hù)理:重癥急性胰腺炎患者因腹腔內(nèi)高壓、低蛋白血癥、禁食等原因，患者腹壁切口愈合較慢，為確保切口正常愈合，防治切口感染及形成切口疝。各項(xiàng)操作需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，應(yīng)用多頭腹帶加壓包扎切口，每天更換腹帶，進(jìn)行消毒滅菌，密切觀察腹帶有無(wú)滲出，如有滲出及時(shí)更換。病房紫外線消毒2次/d，每天測(cè)量腹圍，如腹圍減少，腹腔壓力降低可松解多頭腹帶，以減輕腹壓。

2.4.3 深靜脈置管的護(hù)理:重癥急性胰腺炎患者全身炎性反應(yīng)綜合征，患者處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)量較多，需進(jìn)行全腸道外營(yíng)養(yǎng)(PN)。深靜脈置管可以滿足PN的正常供給，對(duì)深靜脈護(hù)理需嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染入血。每天更換深靜脈貼膜，觀察置管處皮膚有無(wú)紅腫，管道有無(wú)松動(dòng)，為患者順利治療提供了綠色通道。

2.5 心理護(hù)理:急性重癥胰腺炎患者并發(fā)ACS，病情急且重，患者對(duì)預(yù)后有不良心理。因此，及時(shí)給患者詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，與患者多溝通、交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，并在適當(dāng)時(shí)候給予疏導(dǎo)，盡最大努力緩解患者的恐懼、焦慮、緊張情緒，保證治療護(hù)理安全。

3 小結(jié)

重癥胰腺炎合并腹腔內(nèi)高壓是一個(gè)很兇險(xiǎn)的疾病，死亡率很高，因個(gè)體差異，所選的治療方案不同，而對(duì)于腹腔內(nèi)高壓的治療則主要是進(jìn)行外科干預(yù)減壓和中西醫(yī)結(jié)合積極的導(dǎo)瀉治療。對(duì)于護(hù)理來(lái)說(shuō)就是嚴(yán)密觀察病情的變化，提高護(hù)理的有效性，為醫(yī)生及時(shí)提供有效的信息，以調(diào)整治療，減輕患者的痛苦，減緩病情的加重，為搶救生命爭(zhēng)取時(shí)間，確?；颊叩陌踩?。

［1］ 何曉娣，曾 妃.ICU內(nèi)急性出血性壞死性胰腺炎病人的監(jiān)護(hù)體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2(1):27.

［2］ 趙允召.重癥急性胰腺炎并發(fā)胃腸瘺的處理方式與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(7):557.

［3］ 劉新平，王愛(ài)芹.腹內(nèi)壓測(cè)定［N］.濱州市人民醫(yī)院電子院報(bào)，2012-01-12.