張 鵬，熊海軍，屈小英，李 雅 (陜西電子409醫(yī)院泌尿外科，陜西 寶雞 721006)

放射性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的頑固性肉眼血尿，嚴(yán)重時可發(fā)生急性大出血，危及生命?，F(xiàn)今治療放射性膀胱炎出血的方法很多，如靜脈滴注止血藥物，甲醛、硝酸銀等藥物膀胱灌注，高壓氧治療，電切鏡下電凝止血治療等，均有一定療效。自2009年1月～2013年3月我科收住此類患者65例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組65例，均為女性，年齡45～79歲，平均(55±9.2)歲，均出現(xiàn)于宮頸癌放療后，放療結(jié)束至出現(xiàn)血尿時間最短0.5年，最長10年，平均3.5年。血尿程度判斷標(biāo)準(zhǔn):輕度為肉眼血尿，紅色或淡紅色;中度為尿液呈血色;重度為尿色深紅伴血凝塊。其中輕度出血37例，中度出血23例，重度出血5例，膀胱填塞5例。所有患者凝血酶原和出凝血時間均正常，本組病例均排除膀胱原發(fā)腫瘤。

1.2 治療方法:①持續(xù)膀胱沖洗及藥物保守治療:治療措施包括:留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，用NaCl溶液持續(xù)膀胱沖洗，保持膀胱空虛;靜脈滴注止血合劑、凝血酶等藥物，并抗炎、補液治療。②膀胱灌注治療:本組中度出血病例23例均行膀胱灌注治療，其中8例采用0.2%硝酸銀溶液40 ml膀胱內(nèi)灌注，灌注后采用平臥位、左右側(cè)臥位、俯臥位各5 min，1次/周，治療2～4周;15例采用1%甲醛溶液40 ml膀胱內(nèi)灌注，膀胱內(nèi)保留20 min，1次/周，治療2～4周，平均3周，灌注后常規(guī)用NaCl溶液沖洗膀胱。③電切鏡下膀胱黏膜電凝止血術(shù):重度出血5例，均有膀胱填塞，均行經(jīng)尿道膀胱黏膜電凝止血術(shù)。在硬膜外麻醉下，用F24電切鏡插入膀胱，觀察膀胱內(nèi)血塊情況，用Ellik徹底清除膀胱內(nèi)血塊，看清楚出血部位后，用電切環(huán)在出血部位電凝止血，同時電凝阻斷出血點周圍曲張小靜脈，并對可疑出血部位用鏟狀電極予以電灼，預(yù)防繼發(fā)出血及廣泛滲血。

2 結(jié)果

37例輕度出血患者經(jīng)保守治療，肉眼血尿消失，其中3例在1年后復(fù)發(fā)，再次膀胱沖洗及藥物治療后效果良好;膀胱灌注治療23例中度出血患者，肉眼血尿消失，其中2例1年后復(fù)發(fā)，1例膀胱沖洗保守治療，血尿消失，1例行經(jīng)尿道電凝止血，效果良好;5例重度出血患者行電凝止血術(shù)，1例1年后復(fù)發(fā)，再次電凝止血，尿液仍持續(xù)淡紅，后行甲醛膀胱灌注，肉眼血尿消失，以上病例隨訪8個月～2年。

3 討論

放射性膀胱炎是下腹部疾病放療后常見并發(fā)癥，特別是女性宮頸癌患者放療后，大部分患者在近期或遠期均會發(fā)生，給患者生理和心理造成一定影響。發(fā)病無明確時間，一般3周至20年不等。此病有以下幾個特點:①均有盆腔放療病史;②反復(fù)頑固性血尿，伴尿路刺激癥狀;③膀胱鏡檢視膀胱容積縮小，壁增厚，不光滑，伴有散在出血點，常見于膀胱后壁及三角區(qū)，有時可見急性炎性反應(yīng)、糜爛等改變。B超和CT檢查可提示膀胱壁厚毛糙，少數(shù)患者會出現(xiàn)膀胱陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在組織學(xué)上，核放射使膀胱黏膜彌漫性水腫致毛細(xì)血管迂回曲張，脆性增加，黏膜下出血，間質(zhì)纖維化和完全的平滑肌纖維化，彌漫性動脈內(nèi)膜炎使膀胱壁發(fā)生急性缺血和慢性缺血，繼而合并出血及膀胱刺激癥。

根據(jù)以上病例觀察，大部分輕度膀胱出血用藥物保守加膀胱沖洗治療效果良好。此類病例大多數(shù)放療時間較短，年齡較輕，多由于泌尿系感染、便秘、腹壓突然增高等誘因引發(fā)血尿，膀胱黏膜病變輕微，治療效果好。對于留置導(dǎo)尿沖洗患者，如血尿消失，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，減少尿管對膀胱黏膜的刺激，從而減少出血復(fù)發(fā)的幾率。

中度出血應(yīng)用膀胱灌注治療止血效果明顯。甲醛可使黏膜收縮，蛋白變性凝固，形成一層保護膜，使糜爛的膀胱黏膜得以修復(fù)，從而達到止血的目的［1］。硝酸銀有較強的黏膜收斂作用，可用于組織表面止血，同時他又是一種廣譜抗菌劑，可減少組織感染［2］。對比而言，甲醛灌注比硝酸銀灌注止血效果更明顯，療效更確切，但甲醛灌注亦會引發(fā)許多較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如下腹疼痛、頑固性尿路刺激癥狀、膀胱輸尿管反流、腎積水、膀胱陰道瘺等，應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。通過觀察，筆者選用濃度較低的1%甲醛溶液灌注，保留適當(dāng)時間，灌注后常規(guī)使用NaCl溶液沖洗膀胱，可明顯減少灌注后刺激癥狀，使患者能接受此治療方法。

對于重度出血、膀胱填塞病例，外科手術(shù)即經(jīng)尿道膀胱黏膜電凝止血術(shù)更為直接有效。重度出血因出血量大，多有血塊積聚于膀胱，且血塊大不能自行排出，此時采用硬膜外麻醉下經(jīng)尿道電切鏡下電凝止血，即可沖出血凝塊，又可電凝出血點，并能直視下了解膀胱腔內(nèi)情況(有無新生物等)和兩側(cè)輸尿管口情況，優(yōu)點明顯。因放射性膀胱炎膀胱黏膜少數(shù)為廣泛性滲血，可用鏟狀電極電凝出血面，減輕術(shù)后滲血。如術(shù)后仍有出血，亦可結(jié)合膀胱灌注治療，可達到良好效果。

通過本次研究表明，放射性膀胱炎的治療方法較多，膀胱沖洗及膀胱灌注等保守治療方式對大部分輕度、中度出血效果良好，但因甲醛等化學(xué)試劑蛋白凝固反應(yīng)可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起醫(yī)生足夠重視，治療前應(yīng)與患者和家屬進行足夠及有效的溝通。經(jīng)尿道電凝止血術(shù)對于中度、重度出血療效確切，不良反應(yīng)少，亦可反復(fù)進行，隨著隨訪時間逐漸延長，各種方法有效性有待進一步考證。

［1］程安萍.福爾馬林腔內(nèi)灌注治療放射性膀胱炎［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2003，8(5):375.

［2］郭明濤，徐 飛，張紅霞.硝酸銀治療后尿道出血［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(4):257.