王瑾碧，王 纓，馬 婷，倪 靜（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院血液腫瘤科，江蘇 常州 213003）

B細胞淋巴瘤是老年患者常見的惡性腫瘤，20世紀90年代以來，60歲以上人群的發(fā)病率逐年增高[1]。老年淋巴瘤患者自身免疫力下降，機體器官功能衰退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，化療耐受性差，化療風險大，易復發(fā)及耐藥，所以在診斷和治療上有別于年輕患者，但老年患者對治療的預期值卻并不低于年輕患者。1997年被美國FDA批準用于治療CD20陽性B細胞淋巴瘤的利妥昔單抗，經(jīng)國內(nèi)外研究證實，可特異性地與B淋巴細胞表面CD20抗原結(jié)合，顯著提高CHOP方案治療侵襲性B細胞淋巴瘤的療效[2-3]。應用改良R-CHOP方案治療19例老年B細胞NHL患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年5月～2013年8月我院收治19例老年B細胞NHL患者，男11例，女8例，年齡60～80歲，平均68.7歲。合并高血壓病4例，糖尿病2例，乙型病毒性肝炎2例。所有患者病理均顯示CD20陽性（+～+++），其中彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）10例，黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）3例，慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）4例，Burkitt淋巴瘤2例。根據(jù)Ann Arbor臨床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期6例。按國際預后指數(shù)（IPI）評分：中低危組（＜3）8例和中高危組（≥3）11例。

1.2 治療方法：所有患者均簽署化療知情同意書，均接受標準劑量R-CHOP方案化療，美羅華375 mg/m2（靜脈滴注，第1天），環(huán)磷酰胺750 mg/m2（靜脈滴注，分2次，第2天、第4天），長春新堿1.4 mg/m2（靜脈滴注，第2天），表阿霉素60 mg/m2（靜脈滴注，分2次，第3天、第5天），地塞米松10～15 mg（靜脈滴注，第2～6天）。21～28 d為1個療程，完成4～6個療程后評價療效。

1.3 不良反應的防治

1.3.1 基礎(chǔ)疾病的治療：對乙型肝炎患者行HBV-DNA測定，予拉米夫定或恩替卡韋治療，抗病毒治療持續(xù)至所有化療結(jié)束后6個月。所有患者化療前常規(guī)行心電圖檢查，有心臟病者加做心臟彩超，評估心臟功能。對高血壓、糖尿病患者，化療期間控制血壓及血糖平穩(wěn)。

1.3.2 藥物不良反應的預處理：使用美羅華前30 min予地塞米松5 mg靜脈推注，口服暈海寧，肌內(nèi)注射異丙嗪，美羅華用生理鹽水稀釋至1 mg/ml，首次靜脈輸注時約15～20滴/min，并進行心電血壓血氧監(jiān)護，觀察0.5～1 h無反應則調(diào)整滴速為30滴/min。常規(guī)使用碳酸氫鈉堿化尿液，美司鈉防止出血性膀胱炎。

1.3.3 化療并發(fā)癥的防治：化療過程中若患者出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制或中性粒細胞減少，立即予G-CSF治療，粒細胞缺乏伴發(fā)熱者同時行抗感染治療?；熎陂g常規(guī)使用止吐及護胃治療，定期（每周）監(jiān)測肝腎功能，及時進行保肝等治療。

1.4 療效及不良反應評價：化療4～6個療程后，根據(jù)患者治療前后的癥狀、體征、血清學檢查及影像學檢查（胸/腹/盆腔CT、淺表淋巴結(jié)超聲、胸片、腹部B超、PET-CT等），描述病灶大小并評估療效。根據(jù)WHO療效評價標準分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）。有效指完全緩解加部分緩解。不良反應評價按照WHO抗癌藥物急性及亞急性不良反應評價標準。

2 結(jié)果

2.1 治療效果：所有患者完成4～6個療程化療，平均5.5個療程。19例患者中7例達到CR，9例PR，總有效率為84.2%。

2.2 化療不良反應發(fā)生情況：治療期間僅1例患者在第1次靜脈滴注美羅華時發(fā)生反應，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，無血壓下降，無胸悶氣急，經(jīng)減慢滴速，肌內(nèi)注射異丙嗪后癥狀緩解，順利完成輸注，之后再次使用美羅華無不良反應?；熎陂g發(fā)生Ⅲ度骨髓抑制5例，Ⅳ度4例，合并肺部感染1例，予以相應的支持、抗感染治療后順利完成化療，所以患者未因化療副反應而中斷化療或死亡。其他反應如惡心、嘔吐、輕度貧血、便秘等，反應較輕微，在相應處理后耐受良好。

2.3 隨訪結(jié)果：所有病例均獲電話隨訪至2014年5月，隨訪6～72個月，中位隨訪時間42個月。隨訪期間有2例死亡，其中1例在5個療程美羅華聯(lián)合CHOP方案化療結(jié)束后1個月突然死亡，1例在6個療程美羅華聯(lián)合CHOP方案化療結(jié)束后2個月，出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，后放棄治療死亡。死亡病例均為高危患者（占高危組18%）。19例患者中位存活時間28個月（6～72個月），無進展生存期中位時間為16個月（6～72個月）。

3 討論

隨著生活水平的提高，經(jīng)濟狀況的改善，人們對于老年B細胞非霍奇金淋巴瘤患者的治療預期值逐步提高。客觀上，由于老年患者體能狀態(tài)較年輕患者差，常同時合并一種或多種疾病，導致非腫瘤原因引起的死亡增加，2000年以前臨床上常采取減低劑量化療，但國外研究發(fā)現(xiàn)，老年患者總體預后不佳的主要原因是治療相關(guān)死亡率高和治療劑量不足，所以目前并不推薦給予老年患者減低劑量化療。

美羅華是一種基因工程人鼠嵌合單克隆抗體，其定向作用于B細胞表面的CD20抗原，誘導細胞內(nèi)產(chǎn)生抗增殖、凋亡信號，殺傷腫瘤細胞，美羅華聯(lián)合化療藥物，可以使化療耐受性淋巴瘤細胞對化療敏感[4]。國內(nèi)外臨床研究均證實，美羅華聯(lián)合CHOP方案化療對于CD20陽性的B細胞非霍奇金淋巴瘤總有效率明顯高于單用化療，對老年復發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤同樣明顯提高有效率，對比單用化療沒有增加不良反應[5-6]。

本研究所有患者中，總有效率達84.2%，中位存活期28個月，無進展生存期16個月，與文獻報告相似，說明改良R-CHOP方案可提高老年B細胞NHL患者的緩解率和生存率。其中乙型肝炎患者，在治療中及治療結(jié)束后均未出現(xiàn)肝炎爆發(fā)或肝衰竭?；煵涣挤磻诳山邮芗翱芍委煼秶鷥?nèi)，說明該方案沒有增加毒副反應，化療耐受良好。

綜上所述，筆者認為對于老年患者的治療，選擇改良R-CHOP方案化療是安全有效的。臨床醫(yī)師要做的是對每一位患者進行全面的治療前評估，治療過程中化療反應的監(jiān)測，化療并發(fā)癥的及時有效處理，使患者能順利完成化療，取得滿意的療效。

[1] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2006,56(1):106.

[2] 王曉雪,高 然,于錦香,等.美羅華聯(lián)合CHOP方案與單用CHOP方案治療Ⅲ、Ⅳ期彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床對比研究[J].中國醫(yī)科大學學報,2012,41(4):373.

[3] Vim EV,Van Putten LJ,Van’t Veer MB,et al.Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-D HAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL:a prospective randomized HOVON trial[J].Blood,2008,111(2):537.

[4] 高 磊,周 倩,錢衛(wèi)珠,等.抗CD20單克隆抗體聯(lián)合CHOP化療方案治療人B細胞淋巴瘤的實驗觀察[J].中華腫瘤防治雜志,2008,15(24):1864.

[5] Rossi D,Rasi S,Franceschetti S,et al.Analysis of the host phamacogenetic background for prediction of outcome and toxicity in diffuse large with B-cell lymphomatreated with R-CHOP21[J].Leukemia,2009,23(6):1118.

[6] 劉軼平,曾 亮,鐘美佐,等.美羅華聯(lián)合CHOP方案與CHOP方案治療老年復發(fā)性彌漫性大B細胞性淋巴瘤的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2013,13(12):2310.