譚 瑜，夏林虎，楊志龍，黃燕惠 (廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東 肇慶 526040)

硬腦膜補(bǔ)片已經(jīng)常用于去骨瓣減壓術(shù)中，今對(duì)我院2011年～2013年年間應(yīng)用硬腦膜補(bǔ)片的去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)治療成功治愈20例患者的治療體會(huì)進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組20例，其中男12例，女8例，年齡20～62歲，平均33.2歲。術(shù)前顱腦CT提示一側(cè)額顳葉腦挫裂傷6例，雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷2例，其中腦挫裂傷伴硬膜下血腫4例，顱內(nèi)血腫5例，硬膜外血腫3例。GCS評(píng)分＜8分。

1.2 治療方法:本組患者均采用氣管插管麻醉，行去顱腦血腫清除加骨瓣減壓術(shù)。顳頂部取馬蹄形切口，顱骨上鉆4～6孔，銑去骨瓣，骨窗邊緣修咬平坦，將開窗硬腦膜邊緣均修剪整齊，仔細(xì)清除顱內(nèi)血腫及碎裂失活組織，嚴(yán)密止血，確認(rèn)無再出血后，再根據(jù)骨窗大小和腦壓情況選用適當(dāng)?shù)娜斯び材ば扪a(bǔ)，過大則予以修整，剪取硬腦膜補(bǔ)片至合適開窗形狀大小。光滑面朝下覆蓋腦組織，確保修補(bǔ)面松弛后，以1號(hào)絲線間斷縫合固定，分別與血腫腔及硬腦膜下各放置引流管1條。術(shù)后適時(shí)拔除。術(shù)后處理:全部病例術(shù)后均常規(guī)處理，1周、出院前、術(shù)后3個(gè)月，并定期每6個(gè)月定期復(fù)查CT或MRI。有部分患者在外院行MRI檢查。術(shù)后對(duì)人工腦膜相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行記錄，定期隨訪。

2 結(jié)果

20例患者中，1例出現(xiàn)術(shù)后皮下血腫，床邊打開切口止血后治愈，無再出血出現(xiàn)，無切口和顱內(nèi)感染。其余19例皮膚切口正常如期愈合，對(duì)合好，如常拆線。住院期間未見皮膚切口和顱內(nèi)感染、皮下局部積液、腦脊液漏以及癲癇的發(fā)生，出院后均進(jìn)行長期隨訪。隨訪進(jìn)行6～24個(gè)月。有部分患者在外院行MRI檢查。隨訪結(jié)果均未見人工植入硬腦膜周圍出現(xiàn)異常影像。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有1例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)外傷性癲癇發(fā)作，經(jīng)口服抗癲癇藥物后緩解，其余未見癲癇發(fā)作。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后由于顱內(nèi)壓持續(xù)增高，需要繼續(xù)減壓，常不能按原有結(jié)構(gòu)縫合關(guān)閉硬腦膜。由于手術(shù)創(chuàng)傷破壞原有解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致硬腦膜缺損帶來相應(yīng)的并發(fā)癥。如何修補(bǔ)硬腦膜缺損，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量是必須面臨的問題［1－3］。以往我院對(duì)去骨瓣減壓術(shù)在一段時(shí)期內(nèi)也曾采用顳肌修復(fù)硬膜窗，此法仍可發(fā)生諸多并發(fā)癥。術(shù)后創(chuàng)面容易滲血滲液，血塊顆?？蛇M(jìn)入腦室系統(tǒng)導(dǎo)致粘連形成，影響腦脊液循環(huán)，而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。顱內(nèi)壓增高在術(shù)后仍維持一段時(shí)間，縫合的頭皮承受張力較大，并由于患者術(shù)后短期內(nèi)營養(yǎng)不良，特別是昏迷患者，處于明顯的負(fù)氮平衡狀態(tài)，容易引起切口愈合不良而裂開。硬腦膜在術(shù)后常常無法縫合關(guān)閉，腦皮層組織失去光滑的硬腦膜保護(hù)，和顳肌組織形成粘連，疤痕形成，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后癲癇。由于顳肌仍具備一定程度的收縮功能，腦組織又容易在人體活動(dòng)中和頭皮或肌肉形成摩擦導(dǎo)致?lián)p傷，帶來癲癇、頭痛或其他不適感。并且Ⅱ期手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損時(shí)常遇到腦皮質(zhì)與肌皮瓣、頭皮粘連，難以分離的情況［4］。硬腦膜補(bǔ)片應(yīng)用在去骨瓣減壓術(shù)中，能克服因硬腦膜缺乏延展性無法重新修補(bǔ)覆蓋保護(hù)腦組織的缺點(diǎn)，能保障腦組織受保護(hù)的減壓空間。人工硬腦膜具備良好韌性，能平衡骨窗的顱內(nèi)壓力，可以保護(hù)腦組織，避免在減壓窗疝出、卡壓壞死的機(jī)會(huì)。人工硬膜隔絕了顳肌、頭皮與腦組織的直接接觸，術(shù)后創(chuàng)面的滲液不容易與腦脊液混合，避免了血塊導(dǎo)致腦脊液循環(huán)阻塞，減少腦積水的機(jī)會(huì)。同時(shí)也避免腦脊液皮下積聚，減少皮下積液的發(fā)生。使用硬腦膜補(bǔ)片還可對(duì)頭皮切口起加固作用，并且可以減少腦脊液滲出，利于切口愈合。采用補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜技術(shù)簡單，低年資醫(yī)師也可輕易完成，對(duì)手術(shù)時(shí)間幾乎無影響，簡便易行。而且規(guī)格多樣的補(bǔ)片可根據(jù)術(shù)中情況修剪成適合病者骨窗形狀的大小和形態(tài)，適用于任意不同形態(tài)的硬膜缺損。人工硬膜材料取自生物膜組織，可被自體組織逐漸降解取代，并在其表面逐漸形成新生上皮，避免和腦組織形成粘連，減少術(shù)后癲癇的發(fā)生率。并且減少了Ⅱ期顱骨修補(bǔ)因硬膜和肌皮瓣粘連帶來的困難［5－6］。目前上述病例隨訪最長已達(dá)24個(gè)月，暫未見不良并發(fā)癥，是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需繼續(xù)觀察。

［1］何永恒，彭志強(qiáng).生物型硬腦膜補(bǔ)片在腦外傷去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(10):5.

［2］袁國艷，任銘新，岳雙柱，等.硬腦膜補(bǔ)片在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用研究［J］，中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(10):37.

［3］楊永華，羅志偉，董建平.生物型腦膜補(bǔ)片在68例顱腦手術(shù)中應(yīng)用［J］.云南醫(yī)藥，2011，32(1):28.

［4］楊廷艦，劉 偉，張 賀.Teflon補(bǔ)片在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，23(11):837.

［5］郜憲禮，褚紀(jì)發(fā)，斯一夫.神經(jīng)補(bǔ)片在顱腦損傷硬腦膜減張修補(bǔ)中的應(yīng)用［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(12):507.

［6］李 莉，胡國秋，于洪生.人工硬腦膜補(bǔ)片的使用在二期手術(shù)中的意義［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(11):1963.