趙琳琳，姚秀英，李世春

1 病例資料

【例1】 女，36歲，已婚。因停經57 d、下腹痛4 d加重半天就診。平素月經規(guī)律，1999年行人工流產1次，2009年開始口服枸櫞酸氯米芬促排卵治療，2009年2月自然流產1次、10月因胚胎停育行清宮術，2010年12月行促排卵治療后懷孕。停經30余天陰道出現(xiàn)少量血性分泌物。查血清孕酮349．68 nmol/L，血 β-絨毛膜促性腺激素(HCG)193．80 U/L。予地屈孕酮保胎治療，并連續(xù)監(jiān)測孕酮及血β-HCG，未行超聲檢查。近4 d自覺下腹部脹痛，加重半天，以右下腹為著，伴惡心、肛門墜脹感及頭暈、乏力，急診來院。查體:生命體征平穩(wěn)，腹部飽滿，右下腹壓痛、反跳痛陽性，無肌緊張，移動性濁音不明顯。婦科檢查:陰道內可見少量咖啡色分泌物;宮頸光滑、口閉，舉痛陽性;子宮前位、孕7周大小，壓痛陽性;雙附件區(qū)觸診不滿意，壓痛陽性。超聲檢查示:宮腔內可探及 2．5 cm ×2．3 cm ×2．5 cm無回聲區(qū)，內可見胎心搏動，胎芽長0．3 cm;子宮右側方可探及一4．5 cm×4．0 cm非均質腫物，中央無回聲，內可見胎心搏動，胎芽長1．1 cm;子宮右前方可見一囊性暗區(qū)，大小3．8 cm ×3．9 cm，壁薄，透聲佳;子宮直腸陷凹及肝脾周圍見液性暗區(qū)，最深3．8 cm。入院診斷:宮內外同時妊娠。建立靜脈液路，行后穹隆穿刺抽出4 ml暗紅色不凝血，急行剖腹探查術。術中見:子宮后屈位、孕7周大小，前壁下段與膀胱反折腹膜緊密粘連，右側輸卵管壺腹部增粗(4 cm×4 cm×3 cm)，表面呈紫藍色，可見直徑0．2 cm的破口，出血活躍，右側卵巢一側可見直徑5 cm的囊腫，右側附件扭轉至子宮前方。行右側輸卵管切除術+右側卵巢囊腫剝除術。病理檢查報告:右側輸卵管妊娠，輸卵管黏膜及肌層內可見炎細胞;右側卵巢單純性囊腫。術后行黃體酮保胎治療，術后16 d行超聲檢查示胚胎停育，遂行人工流產術，術后無不適，出院。

【例2】 女，31歲，已婚，無孕產史。因停經52 d、下腹痛10 h加重3 h入院。平素月經規(guī)律，口服枸櫞酸氯米芬促排卵治療3個周期后懷孕。停經40 d尿妊娠試驗陽性，行超聲檢查示宮腔內無回聲，建議1周后復查，患者未遵醫(yī)囑。10 h前出現(xiàn)下腹痛，伴惡心、嘔吐，3 h前腹痛加重，暈厥2次，急診來院。查體:心率140/min，血壓80/40 mmHg，腹部微隆，下腹壓痛、反跳痛陽性，無肌緊張，移動性濁音陽性。行超聲檢查示:宮腔內可探及2．2 cm×1．0 cm×2．9 cm 回聲區(qū)，內可見胎心搏動，胎芽長0．5 cm;子宮左側可探及 1．5 cm ×1．0 cm 的回聲區(qū)，內可見胎心搏動，胎芽長0．2 cm;子宮直腸陷凹及肝脾周圍液性暗區(qū)最深約5．0 cm。入院診斷:宮內外同時妊娠;異位妊娠破裂;失血性休克。急行剖腹探查術。術中見:子宮飽滿，左側輸卵管峽部增粗(3 cm×3 cm×2 cm)，表面呈紫藍色，可見直徑1 cm的破口，出血活躍;輸卵管系膜及傘端與左側卵巢形成膜樣粘連，松解粘連后，行左側輸卵管切除術。病理檢查報告:左側輸卵管妊娠，輸卵管管壁血管擴張、充血，黏膜及肌層內可見炎細胞。術后予黃體酮保胎治療 11 d，復查超聲示宮內早孕(胎芽長1．4 cm，可見胎心搏動)，患者無不適出院。院外隨診至孕16周，狀況良好。

2 討論

宮內外同時妊娠是指宮內妊娠與異位妊娠同時存在的一種病理妊娠。宮內外同時妊娠的兩個受精卵大多是同周期的兩個卵子分別受精、植入形成，不同周期的宮內外同時妊娠極為少見［1-6］。單純的臨床超促排卵及輔助生殖技術治療中使用的超促排卵方案導致的多卵子形成，不僅使多胎妊娠發(fā)生率升高，而且也使宮內外同時妊娠的發(fā)生率升高［7-9］。因此，宮內外同時妊娠的病因既有與異位妊娠相同的因素如輸卵管的機械性損害、盆腔感染、盆腔粘連等，也有本身特有的因素如超促排卵因素、多個配子和胚胎移植的操作因素以及內分泌因素。本文兩例均為非自發(fā)性質，且手術中證實存在盆腔粘連。

宮內外同時妊娠的臨床表現(xiàn)兼有宮內妊娠及異位妊娠的特征，包括腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀、子宮增大［10］。腹痛是宮內外同時妊娠最常見的癥狀，文獻報道最高發(fā)生率為83%［11］。陰道流血是異位妊娠的常見癥狀，宮內外同時妊娠患者因同時合并有宮內妊娠，故50%以上并無此癥狀，臨床多易誤診。經陰道超聲檢查是宮內外同時妊娠首選的無創(chuàng)傷性診斷方法，最早可在妊娠第35天觀察到異位妊娠結構圖像，對較小病變及未破裂異位妊娠的敏感性高于經腹部超聲，已成為診斷異位妊娠的另一個“金指標”［12-13］，對于診斷早期宮內外同時妊娠有較高價值［14］。B超的直接妊娠征象包括異位妊娠的孕囊、胎體和胎心搏動，間接妊娠征象包括附件包塊和盆腔積液［15］。本文兩例均有腹痛，促排卵治療受孕后未加強超聲監(jiān)測，未及早確診，以致發(fā)生輸卵管破裂、腹腔內出血，危及母胎。因此，臨床對接受輔助生殖技術受孕患者應常規(guī)行超聲檢查，診斷宮內妊娠后，仍應密切觀察附件區(qū)情況，因此時仍不能排除異位妊娠，如見附件包塊應高度懷疑異位妊娠，如宮外見心管搏動則可確診;如合并腹腔積液，應考慮異位妊娠可能，有研究顯示合并腹腔積液者異位妊娠風險是無腹腔積液者的5倍［16］。血 β-HCG對宮內外同時妊娠的診斷價值尚不確定，因同時合并宮內妊娠，β-HCG不低于甚至高于正常宮內妊娠水平，不能真實反映宮外妊娠病灶產生激素的水平，可能為宮內外同時妊娠的診斷提供錯誤信息［17］。此外，磁共振成像(MRI)因具有無損傷性、能夠多平面成像、組織分辨率高、對血流敏感等特點，對于宮內外同時妊娠的診斷具有獨特優(yōu)勢。檢測甲胎蛋白、白細胞介素-8、孕酮等指標診斷宮內外同時妊娠仍處于研究階段［18］。

宮內外同時妊娠是不孕癥患者經臨床超促排卵及輔助生殖技術治療后常見的并發(fā)癥，加之患者有強烈的生育愿望，故在積極治療異位妊娠的同時，必須爭取宮內活胎的繼續(xù)妊娠。宮內外同時妊娠一旦確診，應立即治療異位妊娠，避免對宮內妊娠的機械性干擾或化學性損傷。對宮內外同時妊娠患者異位妊娠的治療根據病灶部位不同而方法各異，一般包括手術治療及保守治療。治療目的應是安全、有效、徹底地清除異位妊娠灶，盡量減少對宮內妊娠的影響，術后還應予積極的保胎治療。手術治療包括剖腹手術和腹腔鏡手術。剖腹手術適用于宮內妊娠合并異位妊娠破裂大出血、失血性休克等情況，以期迅速止血、搶救患者生命，術中注意盡可能縮短手術時間，減少對宮內妊娠的影響［18］。本文兩例均為輸卵管破裂、大量腹腔內出血，故急行剖腹探查術，例1術中同時行卵巢囊腫剝除術，因經驗有限，未意識到超促排卵及輔助生殖技術治療后的黃體支持，使卵巢處于多卵泡、多黃體發(fā)育狀態(tài)，甚至過度刺激狀態(tài)，導致對卵巢妊娠黃體的影響，可能是致使術后保胎失敗的原因。腹腔鏡兼診斷與治療于一體，可避免開腹，減少對腹腔的刺激，手術時間短、術后并發(fā)癥少、恢復快，對宮內妊娠影響較小，對于要求保留宮內妊娠者可首選腹腔鏡手術［19］。除手術治療外，

對于宮內外同時妊娠中未破裂異位妊娠灶可在經陰道超聲指導下行異位妊娠孕囊抽吸和(或)注射藥物進行保守治療，但其有效性、安全性及對宮內妊娠的影響，仍需進一步探討［20］。但無論采取何種治療方式，均應于術后即開始行保胎治療，其間還應定期復查血β-HCG和超聲，監(jiān)測宮內胚胎發(fā)育情況。通過早期診斷和治療，70%的宮內妊娠仍能繼續(xù)［21］。

總之，宮內外同時妊娠易誤診［22］，早期診斷和治療困難，對于接受超促排卵及輔助生殖技術治療的受孕者有腹痛、陰道流血等癥狀時應考慮宮內外同時妊娠可能。對于宮內外同時妊娠患者應常規(guī)行經陰道超聲檢查，盡早確診，減少漏診、誤診的發(fā)生，并給予相應治療，使患者能獲得較好的妊娠結局。

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