曹 飛，李 建（江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南通 226300）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的損傷之一，女性較男性多見，患者平均年齡70歲左右，老年人大多伴有骨質(zhì)疏松。但對(duì)于不穩(wěn)定型的粉碎性骨折，常因骨質(zhì)壓縮而使內(nèi)固定失效，影響老年患者功能恢復(fù)。又因常伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，或骨折后臥床引起并發(fā)癥，早期死亡率較高，大約10%～20%的患者在骨折后1年內(nèi)死亡[1]。尤其是隨著社會(huì)的發(fā)展我國(guó)已經(jīng)步入人口老齡化社會(huì)，使得粗隆間骨折的發(fā)生率也逐漸提高，發(fā)病率占全部骨折的3%～4%[2]。目前手術(shù)治療已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可，但怎么樣選擇最佳的內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上仍有較大的爭(zhēng)議。采用三種內(nèi)固定方法對(duì)2010年12月～2012年12月的36例老年股骨粗隆間骨折的療效進(jìn)行臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組36例，男15例，女21例，年齡65～84歲。左側(cè)22例，右側(cè)14例；骨折參照改良的Evans分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型12例，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例。按照不同的內(nèi)固定治療方法分為三組：DHS 8例，Gamma釘10例，PFNA 18例。

1.2 手術(shù)方法：采用持續(xù)性硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉，患者仰臥位于牽引床上，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。DHS組采用切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)股骨大粗隆向下切開分離，剝離骨膜，透視下鉆入導(dǎo)針、擴(kuò)孔，擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘和固定側(cè)鋼板。Gamma釘組和PFNA組以股骨大粗隆近側(cè)入路，股骨大粗隆上方向上端作3～5 cm長(zhǎng)直切口，分離到達(dá)大粗隆頂點(diǎn)處，鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)孔后置入Gamma釘和PFNA主釘，透視定位后打入股骨頭釘，遠(yuǎn)端鎖定，透視固定無誤，沖洗、關(guān)閉傷口。

2 結(jié)果

隨訪6～18月，比較三組術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。根據(jù)Harris評(píng)分；DHS組優(yōu)5例，良2例，可1例，Gamma釘組優(yōu)8例，良1例，可1例，PFNA組優(yōu)17例，良1例。在骨折基本愈合后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評(píng)估，結(jié)果顯示PFNA組優(yōu)于其他兩組。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間上Gamma釘組和PFNA組優(yōu)于DHS組。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折積極手術(shù)治療的意義在于，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的：①降低死亡率。②減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。粗隆間骨折多發(fā)于老年人，老年人常存在不同程度骨質(zhì)疏松且常伴有心血管疾病等，保守治療需要長(zhǎng)期臥床，可發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等，死亡率高；且易造成髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形及髖關(guān)節(jié)僵硬等病變，影響生活質(zhì)量。積極手術(shù)治療可使患者盡早進(jìn)行鍛煉和離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。

DHS內(nèi)固定結(jié)構(gòu)屬于偏心固定，主要適用于EvansⅠ、Ⅱ型骨折[3]。其優(yōu)點(diǎn)：①螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。②動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。其缺點(diǎn)：①抗旋能力較差，術(shù)后常穿丁字鞋。②偏心固定，對(duì)于骨折后股骨后內(nèi)側(cè)壁不完整的患者容易造成螺釘切割股骨頭，釘板斷裂、彎曲，鋼板處螺釘滑出，可造成出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形[4]。③術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供。④對(duì)于反粗隆間骨折，則有可能出現(xiàn)過度加壓造成骨折延遲愈合或不愈合，鋼板斷裂[5]。

Gamma釘屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)：①是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。②Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。③閉合手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，對(duì)骨折局部血運(yùn)影響較小，骨折愈合率高。其缺點(diǎn)：①Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。②術(shù)中開髓進(jìn)針點(diǎn)選擇不當(dāng)，擴(kuò)髓不充分將釘強(qiáng)行打入，可造成股骨干的爆裂骨折。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)[6]：①頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，提高其骨折端的穩(wěn)定性，增加抗旋能力。②螺旋刀片有較高的抗切出穩(wěn)定、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力。③遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長(zhǎng)，可減少股骨干應(yīng)力集中，避免造成遠(yuǎn)端鎖釘骨交界的骨折。④釘體直徑較小，可以不擴(kuò)髓打入。⑤髓內(nèi)釘頂端以處有6°外翻弧度，容易置入。⑥遠(yuǎn)端可選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)交鎖方式固定，可在適當(dāng)時(shí)候?qū)㈧o力固定方式改為去除鎖釘?shù)膭?dòng)力固定方式。其缺點(diǎn)：①輻射量大。②手術(shù)器械昂貴。③對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高。

DHS、Gamma釘和PFNA是目前治療老年股骨粗隆間骨折普遍方法。對(duì)于EvansⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定型粗隆間骨折，一般首選DHS內(nèi)固定較為合適。對(duì)于EvansⅢ、Ⅳ型不穩(wěn)定型粗隆間骨折粗隆間、粗隆下粉碎骨折，Gamma釘和PFNA效果較DHS內(nèi)固定好，但PFNA抗旋能力強(qiáng)，且遠(yuǎn)端應(yīng)力分散，不易造成內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折。因此PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想，具體臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)條件及復(fù)位后穩(wěn)定性、患者年齡、經(jīng)濟(jì)狀況和全身情況等綜合考慮，選擇最合適的治療方案。

[1] 陳 榮,趙 海,王隆輝.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(1):15.

[2] 徐紀(jì)慶,張 霆.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2000,8(6):39.

[3] 姜保國(guó),傅忠國(guó),張殿英,等.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床評(píng)價(jià)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(4):269.

[4] 李鈺軍,黃遠(yuǎn)翹.股骨粗隆間骨折DHS和PFNA術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(4):333.

[5] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone joint Surh,2001,83(4):643.

[6] 蔣海平,劉 磊,張雷炎,等.PFNA在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2):128.