彭磊磊，于 奇，劉永靖，繆 軍，陶 宇，呂本博

(中國人民解放軍第105醫(yī)院，合肥230031)

患者女，38歲。因全身酸痛伴乏力半月，于2013年12月10日入院。既往有乙肝病史。查體:右側(cè)頸前區(qū)及頸后區(qū)分別觸及大小約10 mm×10 mm、10 mm×5 mm的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，邊界清楚，活動度可，無壓痛;雙腎區(qū)輕微叩痛;腰椎及胸椎壓痛弱陽性;雙下肢肌力稍減退。雙側(cè)甲狀腺及甲狀旁腺彩超檢查:雙側(cè)甲狀腺體積正常，外形規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，未見明顯占位;雙側(cè)甲狀旁腺未見明顯占位。雙腎彩超檢查:雙腎腎損害圖像改變。骨盆X線平片未見明顯骨質(zhì)異常。頸部及胸部增強CT檢查:甲狀腺大小、形態(tài)未見明顯異常;兩側(cè)頸動脈三角及頸后三角見多發(fā)小淋巴結(jié)(短徑＜10 mm);中縱隔(主動脈弓平面、氣管右上方)見一類圓形異常強化密度灶，最大截面約26 mm×24 mm，增強掃描未見明顯強化，病灶與周圍結(jié)構(gòu)分界清。實驗室檢查:血清甲狀旁腺素(PTH)2 292.1 pg/mL(參考值:15～68.3 pg/mL)，血鈣 3.57 mmol/L(參考值:2.10～2.55 mmol/L)，血磷 1.32 mmol/L(參考值:0.81～1.55 mmol/L)，血堿性磷酸酶(ALP)198 U/L(參考值:0～240 U/L)，血肌酐(Cr)118 μmol/L(參考值:62～133 μmol/L)，血尿素氮(BUN)13.41 mmol/L(參考值:3.2～6.0 mmol/L)。擬診:縱隔占位(考慮原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥)，高血鈣危象。完善術(shù)前檢查后進(jìn)行手術(shù)治療，取胸骨正中切口，術(shù)中見腫瘤位于上縱隔，囊性，大小約30 mm×20 mm×20 mm，包膜完整但與周圍組織(無名靜脈、上腔靜脈、頭臂干、主氣管)粘連明顯，切除腫瘤。術(shù)后當(dāng)晚血鈣為2.75 mmol/L，術(shù)后第 1 日2.09 mmol/L，術(shù)后第 2 日1.91 mmol/L，術(shù)后第 3 日血鈣降至 1.74 mmol/L，同時測PTH為297.8 pg/mL，患者出現(xiàn)肢體麻木，無明顯抽搐，給予葡萄糖酸鈣注射液靜脈滴注后麻木癥狀好轉(zhuǎn)，同時口服鈣片。出院前血鈣穩(wěn)定在正常水平，PTH下降至174.7 pg/mL，患者全身酸痛及乏力癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理檢查證實為甲狀旁腺腺瘤。出院后隨訪至今，患者無明顯不適，多次復(fù)查血鈣及PTH均正常。

討論:原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)是一種比較少見的內(nèi)分泌疾病，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石、廣泛的骨吸收、消化道潰瘍和精神改變等，主要的病理生理變化是PTH分泌過多并引起高血鈣、高尿鈣。因此，高血鈣是發(fā)現(xiàn)PHPT的首要指標(biāo)，而血清PTH水平升高是確定PHPT的最可靠的直接證據(jù)。

甲狀旁腺在胚胎發(fā)育過程中和胸腺一起下降，下降過程中發(fā)生停頓即形成異位甲狀旁腺，異位甲狀旁腺腺瘤可位于頸動脈鞘、氣管旁溝、鎖骨上窩、縱隔、胸腺內(nèi)、食管旁等。也有報道［1］發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺腺瘤位于顱底。本例雖無典型PHPT的臨床癥狀，雙側(cè)甲狀腺及甲狀旁腺超聲檢查未見明顯異常，但血鈣及血清PTH水平異常升高，胸部高清CT發(fā)現(xiàn)上縱隔軟組織占位，故術(shù)前高度懷疑異位甲狀旁腺腺瘤。對于異位甲狀旁腺瘤，充分的定位診斷及準(zhǔn)確的定性診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。

甲狀旁腺腺瘤的定位診斷目前臨床上最常用的有以下方法:①99mTc-MIBI顯像:此為最主要的甲狀旁腺腺瘤的定位手段，陽性結(jié)果和術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率為85%～91%。文獻(xiàn)［2，3］報道99mTc-MIBI顯像對甲狀旁腺腺瘤的定位敏感度為98%～100%，此檢查能夠發(fā)現(xiàn)不同部位的功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織，尤其對于頸根部、縱隔內(nèi)較深部位的甲狀旁腺，99mTc-MIBI顯像檢查準(zhǔn)確率約為97%。當(dāng)甲狀旁腺腺瘤發(fā)生囊性變、腺瘤位于甲狀腺內(nèi)、腺瘤體積偏小或功能亢進(jìn)不顯著時，99mTc-MIBI顯像可出現(xiàn)假陰性。②甲狀旁腺超聲檢查:甲狀旁腺超聲檢查結(jié)果容易受骨骼遮蓋等因素影響，對胸骨后病灶的檢出有其局限性，同時與檢查者的技能水平和經(jīng)驗有密切關(guān)系［4］。③頸胸部CT檢查:CT檢查可能在甲狀腺后方、氣管食管溝、胸骨后、主動脈弓下或頸動脈鞘旁(內(nèi))發(fā)現(xiàn)異常占位，其優(yōu)點是定位準(zhǔn)確，解剖關(guān)系清楚，對手術(shù)方案的制定有重要參考價值。

甲狀旁腺腺瘤的定性診斷主要依靠血鈣、血磷和血清PTH檢查;對于甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺腫瘤，細(xì)針穿刺抽吸、術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查診斷均較困難，原因是異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺腺瘤容易與甲狀腺來源的腫瘤混淆，多數(shù)需要術(shù)后免疫組化染色檢查才能確診;術(shù)后可對此類患者進(jìn)行血清PTH、鈣和磷的復(fù)查，有助于間接診斷。本例因腫瘤位于上縱隔，術(shù)中徹底清掃腫瘤及周圍脂肪組織，故未行術(shù)中冰凍病理檢查，術(shù)后病理結(jié)合免疫標(biāo)記檢查認(rèn)為符合甲狀旁腺腺瘤;此外，術(shù)后多次復(fù)查血鈣、血清PTH，均較術(shù)前明顯下降，進(jìn)一步證實了胸內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤的診斷。

異位甲狀旁腺腺瘤主要治療手段是手術(shù)切除。高度懷疑異位甲狀旁腺腺瘤時可聯(lián)合99mTc-MIBI顯像和高清CT檢查進(jìn)行精確的術(shù)前定位［5］，術(shù)中若不能明確定性應(yīng)多次反復(fù)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，避免因經(jīng)驗不足而導(dǎo)致的漏診和誤診。

［1］茅江峰，劉敏，薛華丹，等.成功診治顱底異位甲狀旁腺腺瘤一例［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(6):518-519.

［2］焦永貴，朱建軍，巫楠楠.縱膈異位甲狀旁腺腺瘤合并腎結(jié)石1例［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，52(7):65-69.

［3］Alabdulkarim Y，Nassif E.Sestamibi(99mTc)scan as a single localization modality in primary hyperparathyroidism and factors impacting its accuracy［J］.Indian J Nucl Med，2010，25(1):6-9.

［4］曹玉慶，張浩，張平，等.異位甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)8例［J］.中華普通外科雜志，2012，27(4):329-330.

［5］李碩良，黃知敏，衛(wèi)國紅，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥51例臨床分析［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(12):876-879.