張光磊，陳 罡，陳 堃

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢430030)

全麻手術(shù)患者在術(shù)后蘇醒期間由導(dǎo)尿管所引起的膀胱或尿道不適稱作導(dǎo)尿管所致膀胱刺激征(CRBD)，是蘇醒期患者躁動的重要原因之一，發(fā)生率為58%～80%，且多見于男性［1～3］。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和中樞性交感神經(jīng)抑制作用。本研究觀察了全麻誘導(dǎo)前使用右美托咪定對全麻手術(shù)患者術(shù)后CRBD的預(yù)防效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擬行氣管插管全麻手術(shù)(擇期手術(shù))的成年男性患者120例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級，術(shù)前需經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn):患有前列腺增生、尿路感染、膀胱腫瘤、精神認(rèn)知功能障礙、凝血功能異?；蚰I功能不良的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。將120例患者隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表法)分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，各60例。D組年齡(33.60 ±7.50)歲、體質(zhì)量(56.40 ±7.80)kg，C 組分別為(32.9 ±7.90)歲、(55.20 ±8.00)kg，兩組相比，P 均 ＜0.05。

1.2 右美托咪定給予方法及麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)。D組于麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/㎏右美托咪定泵注15 min，C組則泵注同等體積0.9%氯化鈉溶液。之后兩組均依次靜注芬太尼 3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。然后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械控制通氣。如收縮壓＜80 mmHg，給予5 mg麻黃素靜脈注射;如心率＜40次/min，給予0.5 mg阿托品靜脈注射。兩組均在氣管插管完成后置入14Fr Foley導(dǎo)尿管。麻醉維持為持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～7 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉維持藥，待患者完全蘇醒后拔管并送麻醉后恢復(fù)室(PACU)。

1.3 觀察及評估方法 觀察記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼的用量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間。于麻醉結(jié)束0.5 h時(shí)行尿道刺激癥狀評分以評估蘇醒后CRBD嚴(yán)重程度:0級:患者完全無不適;Ⅰ級:患者有輕微不適，僅在問及才表述尿管不適;Ⅱ級:患者有中度不適，有尿急尿痛，下腹憋脹感，不易忍受;Ⅲ級:患者有嚴(yán)重不適，有難以忍受的憋脹、尿道疼痛、尿急，并伴有強(qiáng)烈的煩躁不安，急需拔除尿管。此外，于患者被送至 PACU時(shí)及送至 PACU后0.5、1、6 h分別進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分以評估術(shù)后躁動情況:1分:患者不安靜、煩躁;2分:患者安靜、合作;3分:患者欲睡、能聽從指令;4分:患者處于睡眠狀態(tài)，能喚醒;5分:患者呼吸反應(yīng)遲鈍;6分:患者深睡，對刺激無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，等級資料比較用Wilcoxon檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中芬太尼用量 D 組為(0.20±0.03)、C 組為(0.19 ±0.05)mg，兩組相比，P ＞0.05。手術(shù)時(shí)間 D 組為(66.10 ±29.80)min、C 組為(67.30 ±28.70)min，蘇醒時(shí)間 D 組為(11.04 ±3.15)min、C 組為(10.82 ±2.96)min，兩組相比，P 均 ＞0.05。麻醉結(jié)束 0.5 h 時(shí)CRBD 嚴(yán)重程度，D 組 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級者分別為 42、13、4、1例，C 組分別為11、38、7、4 例，兩組相比，P ＜0.05。

患者被送至 PACU時(shí)及送至 PACU后0.5、1、6 h時(shí) Ramsay鎮(zhèn)靜評分，D 組分別為(3.6±0.5)、(2.9 ±0.3)、(2.6 ±0.1)、(2.2 ±0)分，C 組分別為(2.8 ±0.4)、(2.4 ±0.3)、(2.3 ±0.2)、(2.1 ±0)分，兩組前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分相比，P均 ＜0.05。

3 討論

全麻后患者肌肉松弛，鎮(zhèn)痛完善，此時(shí)留置導(dǎo)尿管可極大減輕患者的疼痛不適感和應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)提高了導(dǎo)尿術(shù)的成功率，但由于患者大腦皮層缺乏對導(dǎo)尿過程的相應(yīng)記憶，致使其對蘇醒期尿路刺激癥狀反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響麻醉蘇醒期的安全性和舒適性［4］。雖然阿片類藥物可通過激動μ受體達(dá)到減輕傷害性刺激的作用，但其致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)限制了這類藥物廣泛用于緩解蘇醒期CRBD。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其藥理作用是通過抑制去甲腎上腺素的釋放，激動突觸前膜α2受體而抑制交感神經(jīng)活性，或與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合，終止疼痛信號的傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，可以明顯減輕應(yīng)激時(shí)的心血管反應(yīng)，對呼吸的抑制作用弱，是一種良好的麻醉輔助用藥［5，6］。由于右美托咪定應(yīng)用于小兒麻醉后可能影響全麻蘇醒和拔管時(shí)間［7，8］，故本研究僅選取成年患者于麻醉誘導(dǎo)前給予1 μg/㎏右美托咪定泵注，觀察表明，與C組相比，右美托咪定對蘇醒時(shí)間無明顯延遲作用。通過術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較發(fā)現(xiàn)，D組在術(shù)后早期鎮(zhèn)靜評分較高，但未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，評分均小于5分。術(shù)后CRBD程度D組明顯較C組輕。表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用減輕了患者對導(dǎo)尿管刺激的不適感，使患者在蘇醒過程中更加舒適、平穩(wěn)、安全。

盡管給予右美托咪定對患者術(shù)后躁動有明顯的預(yù)防作用［9］，但也應(yīng)警惕其潛在風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉誘導(dǎo)期聯(lián)合用藥之后易出現(xiàn)心率、血壓下降等。此外，本研究尚存在一定的局限性，例如病例數(shù)較少、手術(shù)類型未統(tǒng)一、未對ASAⅠ或Ⅱ級以外的擇期手術(shù)患者進(jìn)行評估、未設(shè)計(jì)右美托咪定應(yīng)用于更長手術(shù)時(shí)間的觀察、未明確作用的維持時(shí)間，因而不能系統(tǒng)評價(jià)右美托咪定在臨床應(yīng)用中的給藥劑量、停藥時(shí)間等內(nèi)容。

綜上所述，于全麻誘導(dǎo)前使用右美托咪定能安全有效預(yù)防全麻手術(shù)患者蘇醒期的CRBD。

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