劉 偉，袁 媛，李 江

0 引言

隨著生活水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展以及人們對健康的需求，越來越多的患者、家屬、醫(yī)護人員對醫(yī)療個體化服務(wù)提出了更高的要求?！耙磺幸曰颊邽橹行摹钡尼t(yī)療服務(wù)模式早已滲透在醫(yī)院的各項服務(wù)之中。由經(jīng)驗豐富的藥師在醫(yī)院、社區(qū)、公共場所開展用藥咨詢，可以及時解決用藥中的問題，同時可以彌補日常藥房工作中的不足，是醫(yī)院對外服務(wù)的重要途徑，可以提高患者對醫(yī)院的滿意度[1]，改善醫(yī)患關(guān)系。由于醫(yī)生在專業(yè)及時間上的限制，醫(yī)患之間難以在藥物使用方面有足夠的交流，且多種藥物同時服用的問題已日益突出，僅靠藥師發(fā)藥時的短暫交待，難以逐一向患者交待清楚。開展用藥咨詢，進行藥師與患者一對一的交流，是社會發(fā)展的需要[2]。用藥咨詢是藥學(xué)人員應(yīng)用所學(xué)專業(yè)知識對患者、家屬或其他醫(yī)務(wù)人員提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的依從性、安全性、有效性與經(jīng)濟性。筆者回顧性分析我院2012-2013年798份用藥咨詢記錄，尋找用藥咨詢后可進行的藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

回顧性分析我院2012-2013年798份用藥咨詢記錄，分析用藥咨詢分類，如使用方法及用法用量、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、預(yù)防保健用藥、配伍或禁忌、特殊人群用藥(老、嬰幼、孕等)、皮試問題、法律法規(guī)、貯存條件、有效期，以及咨詢藥物涉及種類等，通過個案分析尋找用藥咨詢后可進行的藥學(xué)服務(wù)。

2 結(jié)果

咨詢問題分類見表1，咨詢藥物涉及種類見表2。由表1可見，咨詢者需求較多的是前5項，特別是前3項，共615人次，約占全部咨詢?nèi)舜蔚?7.07%。表2咨詢藥物涉及的種類中，用藥問題多表現(xiàn)在抗菌藥物及循環(huán)系統(tǒng)用藥上。

表1 咨詢問題分類

3 案例分析

3.1 輸液溶媒的選擇對不良反應(yīng)的影響 藥師在咨詢中先后接待了奧扎格雷用藥后發(fā)生皮疹、蕁麻疹、周身發(fā)癢、頭頂及上身不適等不良反應(yīng)的患者，咨詢過程中藥師發(fā)現(xiàn)，發(fā)生上述不良反應(yīng)的大多數(shù)患者在輸液時溶媒使用量小于說明書中規(guī)定(注射用奧扎格雷鈉用法用量：成人40～80 mg/次，1～2次/d，溶于500 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，而部分咨詢患者使用250 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液)。針對這種情況，臨床藥學(xué)人員對全院注射液溶媒使用量進行了調(diào)查，抽查了大量處方及病歷，發(fā)現(xiàn)我院除奧扎格雷外，銀杏達莫、桂哌齊特、長春西汀幾種注射劑普遍存在溶媒量小于說明書規(guī)定用量的問題。在查閱病歷的同時，我院收集并分析1年中使用以上幾種藥物的不良反應(yīng)報表，藥劑科和相關(guān)使用科室就溶媒使用量問題進行專題討論，并規(guī)定銀杏達莫注射液因收集的不良反應(yīng)較多，需嚴格按說明書規(guī)定使用。研究發(fā)現(xiàn)，收集到的長春西汀注射液的不良反應(yīng)較少，盡管藥品說明書標明其溶媒量為500 mL，但2010版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》中規(guī)定：靜脈滴注，可用本品20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250～500 mL或5%葡萄糖注射液250～500 mL內(nèi)，緩慢滴注(滴注速度不能超過80滴/min)，最大劑量為1 mg/(kg·d)[3]，故可按《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》用法使用。注射用奧扎格雷及桂哌齊特不良反應(yīng)發(fā)生率低，且外院有此種藥品低溶媒量的使用經(jīng)驗，如確為臨床需要，應(yīng)由相關(guān)科室主任按我院《藥品超說明書使用規(guī)定》做好備案，并附循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

表2 咨詢藥物涉及種類

3.2 長期服降壓藥物患者換藥問題 1例高血壓患者服用氨氯地平、美托洛爾，晚上服拜阿司匹林腸溶片100 mg，血壓控制在130 mmHg以下超過1年，為避免不良反應(yīng)，問是否應(yīng)更換藥物。咨詢后藥師考慮到氨氯地平半衰期非常長，能24 h平穩(wěn)降壓，與美托洛爾有協(xié)同作用，在不發(fā)生明顯不良反應(yīng)的前提下，建議不要輕易更換。幫助患者確定正確用藥方法、提高了用藥依從性。

3.3 老年患者用藥劑量問題 患者口服咪達唑侖片15 mg數(shù)月后出現(xiàn)夢游、譫妄現(xiàn)象，家屬到窗口咨詢。藥師了解具體情況，發(fā)現(xiàn)為老年人用藥過量而導(dǎo)致的嚴重不良反應(yīng)。藥師詳細講解了不遵醫(yī)囑、隨意用藥、隨意加大劑量、長時間濫用藥物的危害，反復(fù)告訴患者一定要逐漸減量、慢慢停藥，避免不良反應(yīng)的再次發(fā)生。為確?；颊甙踩私饣颊咄Ｋ幒蟮牡谝皇仲Y料，藥師進行了電話跟蹤隨訪，患者安全停藥，未再出現(xiàn)上述癥狀。藥師對患者合理使用鎮(zhèn)靜、催眠類藥物給予指導(dǎo)。

3.4 藥物之間相互作用問題 臨床藥師發(fā)現(xiàn)處方為拜唐蘋和地高辛合用，隨即聯(lián)系處方醫(yī)生，告知醫(yī)生兩藥存在藥物相互作用，說明由于阿卡波糖降糖機制是通過抑制小腸壁細胞和α-葡萄糖苷酶的活性，造成腸道中葡萄糖吸收緩慢而降低餐后血糖，而小腸壁細胞被抑制后，地高辛吸收將減少，且阿卡波糖也可吸附地高辛，口服阿卡波糖主要在腸道降解或以原形隨糞排除，會影響地高辛的吸收，所以建議臨床換用其他類能降低餐后血糖的藥物，如格列奈類等。

3.5 藥物與食物之間的作用 1位患兒母親告知藥師其9個月齡大(約7 kg)的女兒因急性細菌性扁桃體炎臨床予以頭孢地尼分散片50 mg/次，3次/d口服，述口服該藥第3天后，發(fā)現(xiàn)大便顏色發(fā)紅，來院急診檢查便常規(guī)后潛血示陰性，咨詢藥師是否為藥物所致。經(jīng)藥師詢問后得知患兒母親喂幼兒該藥時均為服用奶粉后，藥師考慮是由奶粉中含有的鐵劑在幼兒腸道內(nèi)與頭孢地尼形成紅色絡(luò)合物所致，藥師向患兒母親說明此情況后，轉(zhuǎn)向兒科告知醫(yī)生換用其他藥治療。

3.6 同一藥物在不同癥狀時的應(yīng)用 1位年輕女性患者向藥師咨詢，由于近期外出旅行歸來后發(fā)生便秘癥狀，門診醫(yī)師給其開具雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，該患者自述之前腹瀉時曾吃過此藥，對便秘時可以吃同一種藥較為疑惑，咨詢是否為醫(yī)生亂開藥。咨詢藥師告知患者雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為微生態(tài)制劑，具有雙向調(diào)節(jié)作用。其成分為雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌等，均為人體正常生理細菌，可調(diào)整腸道菌群的平衡，在繁殖中會產(chǎn)生有機酸，使腸管水分的分泌增加，且腸道的酸性降低，促使大便中水分含量增多而使糞便易于排出。隨后，藥師還叮囑患者平時需注意飲食結(jié)構(gòu)，調(diào)暢情志，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

3.7 服藥時間的合理安排 1例消化性潰瘍患者近日因急性化膿性扁桃體炎，醫(yī)生處方予口服左氧氟沙星片抗感染治療?；颊邅淼剿幬镒稍兇翱?，詢問新開的抗菌藥與平日治療胃潰瘍的奧美拉唑片是否能同時服用。藥師考慮奧美拉唑不僅能抑制胃酸的分泌，同時也可抑制腎小管H+-K+-ATP酶泵，使尿液pH呈堿性，與喹諾酮類合用，結(jié)晶尿形成的可能性大。仔細向患者解釋后也得知患者既往對青霉素及頭孢菌素類藥物過敏，故臨床選擇喹諾酮類，因此，藥師叮囑患者服用左氧氟沙星時應(yīng)與奧美拉唑間隔2 h以上，每日早晚餐前0.5 h服用治療胃潰瘍的藥物，飯后服用抗菌藥物，并告知其服藥期間大量飲水。

3.8 幫助患者認知藥物新劑型 1例門診長期服用硝苯地平控釋片(拜新同)的患者，述發(fā)現(xiàn)排便時該藥物整片排出，詢問藥師該藥物是否不吸收。考慮拜新同是通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理達到24 h恒速釋放的藥物，藥物加入了特殊的控釋骨架結(jié)構(gòu)，故向患者詳細解釋了藥片口服后通過加入的特殊結(jié)構(gòu)來控制藥物的釋放速度，以達到1次/d長效的治療目的，藥品中的特殊骨架不可降解，所以排便中有時可看到藥片的空殼，如平日血壓穩(wěn)定，尚可放心繼續(xù)服用。

4 討論

4.1 用藥咨詢的意義及藥師的作用 用藥咨詢是臨床藥師工作的重要組成部分，主要包括針對臨床醫(yī)護人員的用藥咨詢和針對患者的用藥咨詢。通過藥師與患者直接交流，為患者提供科學(xué)合理的用藥指導(dǎo)，促進合理用藥。臨床用藥咨詢是提高臨床合理用藥不可缺少的途徑[4]。藥物咨詢是為廣大患者和民眾提供藥學(xué)服務(wù)最直接的途徑之一，它既是全程化藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，也是患者就醫(yī)診療過程中不可或缺的環(huán)節(jié)；不僅能體現(xiàn)藥師的價值，也能構(gòu)建和諧藥患關(guān)系、提升社會效應(yīng)。通過用藥咨詢，藥師可以發(fā)現(xiàn)潛在的不安全用藥隱患，并利用自己的藥學(xué)知識解決臨床中出現(xiàn)的不合理用藥問題[5-6]。通過藥物咨詢服務(wù)，提升了藥師的業(yè)務(wù)水平，改善醫(yī)院藥師形象，緩解藥房窗口的壓力，可以增加患者的依從性[7-8]。

4.2 超說明書用藥及對藥師的要求 在用藥咨詢中，藥師判斷用藥合理性的重要工具首選是藥品說明書。但是由于已上市藥品的注冊用法可能未包括目前最佳的治療方案，無法滿足臨床治療的需求，臨床醫(yī)師可能會選擇超說明書用藥，使患者獲得當(dāng)前最佳治療，導(dǎo)致超說明書用藥不可避免[9-10]。我院醫(yī)務(wù)科根據(jù)臨床提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就一些注射藥品溶媒使用量問題做出規(guī)定，在不影響患者治療的前提下嚴格超說明書用藥的審批、備案，既保證了患者的用藥安全，同時也增強了對醫(yī)生的保護。有些患者自己看說明書，發(fā)現(xiàn)說明書中的藥物作用和所患疾病似乎無關(guān)，懷疑醫(yī)師開錯藥，此時，用藥咨詢在打消患者疑慮、明確用藥目的方面起到重要作用[11]。此案例提示藥劑人員應(yīng)不斷加強知識積累，了解臨床治療學(xué)發(fā)展的前沿信息，掌握臨床醫(yī)學(xué)、檢驗學(xué)等相關(guān)知識，做好知識儲備，更好地配合臨床，做好用藥參謀。

4.3 采取多種方式開展用藥咨詢 臨床用藥中出現(xiàn)的很多問題也提示了藥學(xué)專業(yè)人員對藥品(包括藥品的貯存條件、劑型特點、使用、賦形劑等)宣傳力度不夠，藥品相關(guān)知識宣傳任重道遠。在內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布提示通知，進行藥品專題講座，做一些藥品使用提示卡、藥品宣傳冊、隨訪、到社區(qū)中為居民講課等形式，都可以成為藥品宣傳的手段。

4.4 用藥咨詢的服務(wù)對象 用藥咨詢的對象主要是患者。特殊人群(妊娠、哺乳期婦女、老年人、肝腎功能低下、嬰幼兒)應(yīng)受到高度重視。其中，老年人居多，很多藥品說明書上都有“小兒酌減”字樣，但是許多人卻不知道“酌減”規(guī)則同樣適用于老年人，老年人因用藥過量而發(fā)生藥物中毒的情況在國內(nèi)普遍存在，主要是醫(yī)生和患者都習(xí)慣于按“常規(guī)劑量”開處方和用藥。另外，醫(yī)師、護士的咨詢相對數(shù)量較少，做好醫(yī)師、護士的咨詢，對提高合理用藥水平有更大的幫助，需要給予充分的重視[10,12-13]。

藥師在咨詢后仍有大量的工作要做。在一個治療團隊中，藥師之長是擁有更全面的藥學(xué)知識，應(yīng)“以藥為媒”，搭建起醫(yī)師、護士與患者間的“橋梁”。一方面，藥學(xué)人員可以以各種不同形式做好安全用藥宣傳，幫助患者解決用藥中的偏差與困惑；另一方面，藥師要發(fā)揮自己的主觀能動性，利用自己的藥學(xué)知識，幫助醫(yī)生、護士把好用藥關(guān)，做好用藥參謀。只有如此，藥師的服務(wù)才會得到更充分的肯定。

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