張 博，肖適崎

0 引言

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是進行一切治療的物質(zhì)前提與基礎(chǔ)，是綜合治療中的一個非常重要的組成部分[1-2]，是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，目前腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)與腸外營養(yǎng)相比，費用低，并發(fā)癥少，有利于維持腸道機械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障和免疫功能屏障[3-4]等，而受到臨床重視，尤其是在老年患者中的應(yīng)用廣泛。

腦血管疾病臨床癥狀表現(xiàn)多，伴有昏迷、偏癱等患者常處于臥床狀態(tài)[5]，預(yù)后較差。腦組織病變區(qū)域血管意外出現(xiàn)后，患者(特別是重癥昏迷患者[6])仍有較高的死亡率。此時的死因往往不是腦水腫、腦疝等顱內(nèi)原發(fā)病，而是感染、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂等并發(fā)癥[7]。臨床經(jīng)驗顯示，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致多并發(fā)癥原因之一[8]。重癥患者不能或不宜經(jīng)口進食，營養(yǎng)素攝入有限，并且，機體處于應(yīng)激消耗狀態(tài)。本研究分析不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年重癥腦血管病身體機能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1月至2014年6月我院干診、VIP病房收治的80例老年腦血管疾病患者的臨床資料進行研究，按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40例。研究組：男24例，女16例，年齡68～89歲，平均(79.30±7.32)歲，腦梗死32例，腦出血8例；對照組：男21例，女19例，年齡72～90歲，平均(79.98±7.32)歲，腦梗死34例，腦出血6例。兩組患者在年齡、性別、病程、病因方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①依據(jù)臨床表現(xiàn)、CT、磁共振等檢查明確診斷為腦血管病，包括腦梗死、腦出血。②入院無營養(yǎng)不良及嚴重肝腎功能障礙。③既往無腦血管病史。④無原發(fā)疾病的低蛋白血癥。⑤格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥8分(除外鎮(zhèn)靜)。⑥無腦死亡。

1.3 方法 除針對患者原發(fā)病的治療外，遵醫(yī)囑給予留置胃管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

對照組患者采用胃管內(nèi)注入腸內(nèi)營養(yǎng)乳能全力。能全力為整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，含有水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。適用于消化道功能完整的患者，如意識障礙、吞咽障礙、厭食或機械性胃腸道功能紊亂者。能全力的用量及頻次遵醫(yī)囑按照患者體重和營養(yǎng)狀況計算，首次用量100 mL，查看胃內(nèi)殘留情況，如無殘留可增至需要量。

研究組采用自制勻漿膳食，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情特點及能量需求，參考營養(yǎng)學(xué)文獻制訂規(guī)范的食譜[7-10]，勻漿膳食食譜內(nèi)食材涵蓋：谷類及薯類，包括米飯、饅頭；動物及蛋白性食物，包括魚肉蛋奶禽等；豆類及其制品；蔬菜水果類。例如食譜一：饅頭、菠菜、白菜、瘦肉、胡蘿卜、肉湯；食譜二：饅頭、芹菜、西蘭花、排骨、雞蛋、排骨湯；食譜三：米飯、蕓豆、茄子、魚肉、黃豆、魚湯。將食物煮熟后加入高湯，用打磨機將食物磨成稀糊狀，通過胃管注入胃內(nèi)。每日早、中、晚三餐鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑，睡前鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳能全力。早、中、晚餐熱量占全天熱量的30%、睡前加餐熱量占全天熱量的10%。

1.4 觀察及評價指標 比較腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥(腹瀉、腹脹)；比較治療后4周，兩組患者血液營養(yǎng)學(xué)指標(膽固醇、三酰甘油、白蛋白、血紅蛋白)；比較兩組患者人體測量營養(yǎng)學(xué)指標(體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度)；比較兩組患者住院期間餐費支出。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥的比較 研究組在鼻飼5 d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組在鼻飼1個月內(nèi)出現(xiàn)腹脹次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在5 d～1個月內(nèi)出現(xiàn)腹瀉例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組營養(yǎng)學(xué)指標的比較 兩組患者入院時相關(guān)指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周，兩組患者膽固醇、三酰甘油、白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周，研究組血紅蛋白顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者常見并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者人體測量營養(yǎng)學(xué)指標的比較 兩組患者入院時相關(guān)指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組患者上臂肌圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)治療4周后，研究組患者體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者血液營養(yǎng)學(xué)指標的比較

表3 兩組患者人體測量營養(yǎng)學(xué)指標的比較

2.4 兩組患者住院期間餐費比較 研究組的費用支出明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者住院4周餐費比較(元)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步與發(fā)展，營養(yǎng)支持不再是單純的營養(yǎng)提供、氮平衡維持，更重要的是促進細胞代謝，積極參與組織恢復(fù)與生理功能調(diào)控，改善有機體自身免疫能力，有效預(yù)防免疫功能下降[11]。臨床實踐證實，采取營養(yǎng)支持療法可為患者補充充足的熱量和蛋白質(zhì)，改善負氮平衡，維護機體細胞代謝功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，恢復(fù)機體的生理功能，修復(fù)受損的組織器官[12]。營養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持，而在為患者進行腸外營養(yǎng)支持治療時，可能會損壞其腸粘膜屏障，使其發(fā)生全身炎癥反應(yīng)[13-15]。

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，腹瀉是重要的并發(fā)癥，在綜合性醫(yī)院的發(fā)生率為25%[16]。有調(diào)查顯示，重癥監(jiān)護病房(ICU)腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率為42%～51%[17-18]。

腹瀉的原因很多，一般包括以下幾個方面：①輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液量和速度：腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注量越大、速度越快，并發(fā)腹瀉的可能性越大[19]。患者病情相對危重，其血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腸道低灌注狀態(tài)，大量快速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液后，營養(yǎng)液大量進入腸腔，吸收大量細胞外液，再加上營養(yǎng)液溫度低，刺激腸道蠕動增加而產(chǎn)生腹瀉[20]。②腸內(nèi)營養(yǎng)配方營養(yǎng)液滲透壓過高。一般標準配方營養(yǎng)液的滲透壓為等滲(279～330 mOsM)，超過400 mOsM的高滲液可引起滲透性腹瀉。③能全力導(dǎo)致腹瀉的原因：留置鼻飼患者均需經(jīng)歷進食差、機體攝入不足、胃腸粘膜萎縮、吸收不良[21]，留置胃管后給予能全力，腸道短時間內(nèi)接受高營養(yǎng)制劑，刺激萎縮腸粘膜，增加腸道負擔，同時能全力的纖維部分為復(fù)合纖維，具有水化作用，可以稀釋大腸內(nèi)容物，并且刺激直腸粘膜產(chǎn)生便意，直接增加大便體積，又因膳食纖維產(chǎn)生的酵解產(chǎn)物為短鏈脂肪酸以及產(chǎn)生的氣體，可以促進腸道菌群生長，間接增加大便的體積。另外，膳食纖維能促進腸道的蠕動，可以縮短糞便通過大腸的時間，從而加速排便，因此，易導(dǎo)致腹瀉[22]。

勻漿食物是可以根據(jù)病情隨時調(diào)整營養(yǎng)成分的糊狀濃流體食物，易于被胃腸道消化吸收，不易出現(xiàn)腹瀉腹脹，同時避免了許多患者飲食結(jié)構(gòu)的單一，利于營養(yǎng)狀況的提升及營養(yǎng)均衡，是長期鼻飼患者理想的飲食，目前在臨床應(yīng)用極為廣泛，其價格低廉，制作過程簡單，在醫(yī)院及家庭中均可以配置。

本研究選取80例患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，不同之處在于對照組給予能全力進行營養(yǎng)支持，而研究組給予自制勻漿膳食配合能全力進行營養(yǎng)支持，治療結(jié)果顯示，研究組出現(xiàn)腹瀉、腹脹等并發(fā)癥例數(shù)及餐費明顯低于對照組，治療4周后，研究組血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度高于對照組(P<0.05)。由此可見，自制勻漿膳食能夠根據(jù)患者具體情況進行有效調(diào)整，避免了飲食結(jié)構(gòu)的單一，利于營養(yǎng)狀況的提升[23]，在睡前增加能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳均衡膳食，提供足夠的能量和營養(yǎng)素。此外，其使用方便、原料豐富、價格低廉，利于長期使用，可保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，安全、有效、營養(yǎng)、經(jīng)濟、實用。

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