姚 芳

0 引言

由于外傷或自發(fā)性出血后等顱腦損傷后的患者，早期多伴有意識不清、活動(dòng)障礙、臥床不起等高危因素，使患者在短期內(nèi)即可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肺部感染是其臨床上常見的并發(fā)癥之一，且感染反反復(fù)復(fù)，不能有效控制，最終可導(dǎo)致患者呼吸衰竭，從而使腦組織的血氧供應(yīng)進(jìn)一步惡化，進(jìn)而影響腦功能的恢復(fù)，最終明顯增加患者的病死率，嚴(yán)重影響預(yù)后[1-2]。肺部感染為多種疾病的常見及嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是早期死亡的首要原因，是內(nèi)科難治性疾病之一[3]。如何有效控制并降低該類患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及提高救治成功率，成為臨床工作的重點(diǎn)。目前纖維支氣管鏡用于危重患者的氣道管理已越來越受到重視。本研究對腦外科61例顱腦損傷氣管切開及肺部感染的患者，采用纖維支氣管鏡下肺泡灌洗的合并治療，取得顯著療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院腦外科因各種原因?qū)е嘛B腦損傷，并行保護(hù)性氣管切開的61例患者，每位患者均有程度不一的肺部感染，術(shù)前均簽屬知情同意書，所有患者均無使用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗治療的絕對禁忌證，其中對照組30例，男25例，女5例，平均年齡(60.94±2.26)歲；治療組31例，男24例，女7例，平均年齡(61.02±1.33)歲。兩組患者在性別、年齡、一般基礎(chǔ)狀態(tài)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①近3～5 d內(nèi)出現(xiàn)的咳痰加重，或?yàn)槟撔蕴担盗棵黠@增多或痰液咳出不暢；②體溫較前升高；③血常規(guī)提示白細(xì)胞升高>10×109/L或<4×109/L；④肺部聽診可聞及明顯濕啰音、痰鳴音；⑤胸片提示片狀、斑片狀炎性滲出影；⑥所有患者意識均有不同程度障礙，GCS評分均在3～7分之間。

1.3 方法 將61例患者隨機(jī)分為2組，對照組予以常規(guī)抗感染、化痰、對癥支持及常規(guī)吸痰管吸痰等治療，實(shí)驗(yàn)組在予以相同治療的基礎(chǔ)上，合并使用床邊纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗治療。術(shù)前常規(guī)檢查及生命體征均無異常，所有操作均在床邊心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管高濃度吸氧等條件下進(jìn)行。術(shù)前予以禁食6 h，術(shù)前15～30 min先予以2%利多卡因氣管內(nèi)滴入麻醉，減輕氣道高反應(yīng)。將纖維支氣管鏡在直視下由氣管切開套管緩進(jìn)邊看邊吸，纖維支氣管鏡逐次進(jìn)入氣管、左右主支氣管及其分支，充分吸痰，如有痰栓粘稠附壁，不易吸出時(shí)，可用無菌生理鹽水(NS)5～10 mL注入，以50～80 mmHg負(fù)壓吸引至灌洗瓶,病變部位反復(fù)灌洗2～3次，直至附壁氣道分泌物徹底吸出，氣道通暢無阻。將吸出的氣道分泌物及灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、真菌培養(yǎng)、抗酸染色等檢查，以明確感染的病原菌性質(zhì)，從而指導(dǎo)臨床抗感染藥物的選擇。如操作過程中患者出現(xiàn)抵抗反應(yīng)或其他不良反應(yīng)時(shí)，說明患者不能耐受，可及時(shí)、快速撤出氣管鏡，停止操作，予以氣道內(nèi)高濃度吸氧，觀察患者體征情況，待患者體征穩(wěn)定后，可再嘗試操作治療。治療按1次/d，每次約25 min，盡量每次操作時(shí)間控制在30 min之內(nèi)，連續(xù)3～5 d。

1.5 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：體溫降至正常范圍，臨床癥狀、體征基本緩解，血常規(guī)恢復(fù)正常，X線胸片提示炎性病灶完全消除。有效：體溫較前有顯著下降，癥狀體征顯著減輕，血常規(guī)基本正常，X線胸片顯示病灶較前吸收。無效：仍有反復(fù)發(fā)熱，癥狀體征無改善，血常規(guī)提示炎癥較前加重，X線胸片提示病灶無變化或較前擴(kuò)散。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 見表2。兩組患者治療前的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗治療后，患者的pH、PaO2、PaCO2、SaO2等較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 61例患者在操作過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。5例患者在操作過程中曾出現(xiàn)一過性PaO2進(jìn)行性下降和竇性心動(dòng)過速，經(jīng)對癥處理后，患者的體征均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。

表2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

3 討論

肺部感染是顱腦外傷患者的致命并發(fā)癥之一，往往導(dǎo)致患者病情惡化，加速死亡,其病死率可高達(dá)33%～71%[5]。

由于顱腦損傷的患者多有咳痰無力，吞咽功能減弱或消失，痰液引流不暢，全身免疫力低下及抗病能力差，加上顱內(nèi)壓增高和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的頻繁嘔吐，容易致患者反復(fù)誤吸[6]，由于氣管切開氣道的密閉性破壞可導(dǎo)致自主咳痰能力的消失或減弱，上呼吸道自然屏障作用的受損等多種不利因素，均會(huì)使氣管切開患者的肺部感染的機(jī)會(huì)增多，且因自身因素及醫(yī)源性感染，容易導(dǎo)致抗感染治療效果一般或更差，最終影響患者預(yù)后,導(dǎo)致病死率較高[7]。醫(yī)院獲得性感染多為多重耐藥菌或混合菌感染為主[8]。

肺部感染的控制不佳除了患者自身的因素外，多由于肺部局部氣道黏膜的充血水腫、氣道分泌物增多導(dǎo)致阻塞氣道或分泌物引流不暢等引起。應(yīng)用纖維支氣管鏡行選擇性支氣管、肺泡灌洗術(shù)，可直接解除阻塞氣道的痰栓、分泌物，稀釋膿液，易將氣道內(nèi)潴留的炎性物質(zhì)和致病菌引流出來，在短時(shí)間內(nèi)解除支氣管阻塞，減輕氣道的局部炎癥反應(yīng)，改善肺的通氣和換氣功能。故肺部感染的強(qiáng)有效的治療方法就是痰液的有效引流[9]，氣道的暢通。常規(guī)的吸痰管吸痰，雖經(jīng)氣管切開可吸出一部分痰液，但因?yàn)榻馄室蛩丶拔倒艿淖陨硪蛩兀怪荒苓M(jìn)入到深部小支氣管，不能徹底清除深部氣道痰液及炎性分泌物，而痰液是各種病菌生長的良好環(huán)境，而且吸痰本身就帶有很大的盲目性，效果差，操作時(shí)的手法不當(dāng)易造成支氣管黏膜的損傷，加重支氣管粘膜的充血、水腫，從而使肺部感染不能得到很好的控制，甚至使肺部感染進(jìn)一步惡化[10]。對伴有深部可逆性氣道堵塞因素引起的阻塞性肺炎，只有去除病因使氣道保持暢通[11]，方能有效地控制炎癥及感染。經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗的應(yīng)用，既可以直觀看到支氣管的炎癥程度及其他病變情況[12]，又能及時(shí)、明確地去除氣道內(nèi)的粘稠痰栓，保持氣道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張，改善通氣血流情況[13]。另外，通過直接采集深部氣道內(nèi)分泌物，減少了污染的可能性，提高了痰培養(yǎng)的陽性率和準(zhǔn)確性[14]，對于治療效果不佳的肺部感染患者，為臨床醫(yī)務(wù)工作者對于抗菌藥物的調(diào)整提供了最佳的參考方案，提高治愈率[15]。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰或灌洗液所得標(biāo)本的痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達(dá)80%～100%，敏感性達(dá)70%～90%[16]，結(jié)果明顯高于口腔內(nèi)取痰或常規(guī)吸痰的準(zhǔn)確性。纖維支氣管鏡肺泡灌洗對患者的刺激較小[17]，所需的設(shè)備要求不高，操作過程簡單、時(shí)間短，對氣道粘膜的損傷較小，但效果明顯，短時(shí)間內(nèi)即可觀察到患者氧飽和度、肺部痰鳴音等好轉(zhuǎn)。纖維支氣管鏡肺泡灌洗不僅解決了患者痰液引流不暢、肺部氣體交換障礙的難題，而且避免了因醫(yī)務(wù)工作者反復(fù)盲目吸痰所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

總之，顱腦損傷氣管切開合并肺部感染的患者，采用早期床邊支氣管鏡下吸痰及肺泡灌洗，直觀、療效明確、操作方便，該方法在治療肺部感染中療效明顯，有利于恢復(fù)患者機(jī)體功能，減少臨床死亡，改善預(yù)后，為后期康復(fù)治療提供機(jī)會(huì)，并且在操作過程中亦無明顯的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。總之，纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療肺部感染，尤其是對于顱腦損傷后器官切開的患者效果肯定，無明顯不良后果，值得臨床采用。

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