鄭豪芬，楊騰衡，陳其福，鄧 宇，鄭豪俠，王家冠

0 引言

靜脈血栓是各種因素引起的血液在靜脈血管的異常凝結(jié)，從而導(dǎo)致靜脈血管部分或者完全阻塞，引起機(jī)體靜脈回流障礙。肺動(dòng)脈血栓和深靜脈血栓是常見(jiàn)的兩種類(lèi)型血栓，其中以下肢深靜脈血栓最為多見(jiàn)。由于骨盆骨折患者術(shù)后活動(dòng)受限，下床活動(dòng)較少，且老年患者本來(lái)血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)，特別容易發(fā)生靜脈血栓，嚴(yán)重者可危及生命，合理預(yù)防靜脈血栓的形成能夠顯著改善患者的預(yù)后[1-2]。因此，早期預(yù)防和干預(yù)骨盆骨折手術(shù)老年患者的靜脈血栓非常重要。最近研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素(LMWH)較普通肝素的抗凝作用更好，可降低血管通透性，減少術(shù)后出血幾率，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)。其對(duì)預(yù)防靜脈血栓有較為理想的效果[3]。目前，其最佳的用藥時(shí)間尚無(wú)明確的定論。本研究主要探討LMWH對(duì)預(yù)防骨盆骨折手術(shù)老年患者下肢深靜脈血栓的最佳用藥時(shí)間，為臨床早期預(yù)防靜脈血栓提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年9月我院骨科收治的骨盆骨折手術(shù)老年患者53例，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 骨盆骨折行手術(shù)治療的患者，本研究所有手術(shù)經(jīng)我院骨科副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師主刀完成手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)骨筋室綜合征、血小板<20×109/L、使用抗凝藥、嚴(yán)重的頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板減少。

1.4 分組 所有入組患者根據(jù)術(shù)后使用LMWH的時(shí)間隨機(jī)分為2組:6 h組(術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的50%，第2天給予常規(guī)劑量)和12 h組(直接術(shù)后12 h內(nèi)皮下注射常規(guī)劑量)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后出血量，術(shù)后1、2、7 d大腿、小腿周徑差值，術(shù)后1、3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平，術(shù)后1、3 d的凝血功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后出血量比較 6 h組第1天、第2天的出血量分別為(119.82±13.21)mL和(51.94±5.47) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；12 h組第1天、第2天的出血量分別為(78.96±6.91)mL和(31.80±3.73) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與6 h組比較，12 h組的術(shù)后出血量明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組均未發(fā)生術(shù)后大出血。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出血量比較

2.3 兩組患者術(shù)后1、2、7 d小腿、大腿周徑差值的比較 大小腿周徑測(cè)量方法：測(cè)最粗端周徑為小腿周徑，髕上10 cm為大腿周徑。6 h組和12 h組患者術(shù)后1、2、7 d的大腿小腿周徑差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；12 h組術(shù)后1、2、7 d的大腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術(shù)后2、7 d的小腿周徑差值明顯大于6 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、2、7 d小腿、大腿周徑差值比較

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平比較 見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平明顯低于術(shù)前(P<0.01)；兩組患者術(shù)前纖維蛋白原與D-二聚體水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12 h組術(shù)后3 d纖維蛋白原水平明顯高于6 h組(P<0.01)，兩組患者術(shù)后3 d的D-二聚體水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的纖維蛋白原與D-二聚體水平比較

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d凝血功能比較 見(jiàn)表5。由表5可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后3 d的活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12 h組的APTT、PT和TT水平在術(shù)前和術(shù)后3 d與6 h組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后1、3 d凝血功能比較

3 討論

深靜脈血栓形成后，在某些因素的誘導(dǎo)下出現(xiàn)血栓栓子隨靜脈血流動(dòng)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓的發(fā)生，是一種連續(xù)的病理生理過(guò)程[3-7]。目前的研究結(jié)果認(rèn)為，骨盆骨折手術(shù)是深靜脈血栓的極高危因素[8]。最近的研究也發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物骨盆骨折后會(huì)導(dǎo)致凝血功能活化，骨折導(dǎo)致局部血管完整性被破壞，5-羥色胺、血栓素、二磷酸腺苷和纖維蛋白原等促凝物質(zhì)釋放明顯增加，同時(shí)局部滲出的組織液壓迫血管，引起局部血流速度顯著減慢，從而增加了靜脈血栓的發(fā)生率[9-10]。臨床上主要采用物理預(yù)防和藥物預(yù)防2種方法來(lái)預(yù)防骨盆骨折手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生。LMWH具有較強(qiáng)的抗凝作用，其抗FXa與抗凝血酶的活性約為肝素的2～4倍，且對(duì)患者的凝血功能影響小[11]。最近國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，LMWH具有較好的抗炎作用，可減少血小板聚集，抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，顯著改善患者的預(yù)后[12-13]。目前，LMWH的使用方法是術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，第2天恢復(fù)常規(guī)劑量，或者直接術(shù)后12 h內(nèi)給予常規(guī)劑量，有硬膜外導(dǎo)管患者需要等待導(dǎo)管拔除后2～4 h給藥。然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于LMWH的最佳用藥時(shí)間尚無(wú)定論。由于過(guò)早使用LMWH會(huì)增加患者的術(shù)后出血，其具體機(jī)制主要與增加血管和內(nèi)皮的受損、抑制血小板聚集、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)功能等因素相關(guān)[3-4]。較晚使用LMWH則會(huì)增加患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的幾率，因此，研究LMWH應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)非常重要。

本研究主要探討LMWH對(duì)預(yù)防骨盆骨折手術(shù)老年患者下肢深靜脈血栓的最佳用藥時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12 h組患者的出血量明顯少于6 h組(P<0.01)；12 h組術(shù)后1、2、7 d的大腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術(shù)后2、7 d的小腿周徑差值明顯大于6 h組(P<0.05)；12 h組術(shù)后3 d的纖維蛋白原水平明顯高于6 h組(P<0.01)，而兩組患者術(shù)后3 d的D-二聚體水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前與術(shù)后3 d，12 h組的APTT、PT和TT水平與6 h組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示老年患者骨盆骨折術(shù)后6 h使用LMWH有更好的抗凝效果，而無(wú)明顯的切口出血，此研究結(jié)果與Inanir等[5]關(guān)于術(shù)后靜脈血栓的研究結(jié)果基本符合。

綜上所述，骨盆骨折手術(shù)老年患者術(shù)后6 h使用LMWH能夠顯著降低術(shù)后肢體腫脹，降低深靜脈血栓的發(fā)生率，且無(wú)大出血出現(xiàn)，安全性較高。

參考文獻(xiàn)：

[1] Beyer-Westendorf J,Bogorad V,Tautenhahn I,et al.Predictors of deep venous thrombosis in patients admitted to rehabilitation clinics after major orthopaedic surgery[J].Vasa,2013,42(1):40-49.

[2] Ng HJ,Lee LH.Trends in prevalence of deep venous thrombosis among hospitalised patients in an Asian institution[J].Thromb Haemost,2009,101(6):1095-1099.

[3] Lozano SFS,Gonzalez-Porras JR,Diaz SS,et al.Negative impact of deep venous thrombosis on chronic venous disease[J].Thromb Res,2013,131(4):e123-126.

[4] Go MR,Kiser D,Wald P,et al.Clinical evaluation of suspected deep vein thrombosis guides the decision to anticoagulate prophylactically but does not impact the decision to perform after hours duplex venous scanning or increase its yield[J].J Vasc Surg,2013,57(6):1597-1602.

[5] Inanir A,Tural S,Yigit S,et al.Association of IL-4 gene VNTR variant with deep venous thrombosis in Behcet′s disease and its effect on ocular involvement[J].Mol Vis,2013,19:675-683.

[6] 譚守印,趙月霞.低分子肝素鈉與低分子肝素鈣在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓效果比較[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2013,15(10):1363-1366.

[7] 張杰,吳丹.左髂靜脈受壓綜合征伴左下肢深靜脈血栓43例診治體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1):163-164.

[8] Dhall SS,Hadley MN,Aarabi B,et al.Deep venous thrombosis and thromboembolism in patients with cervical spinal cord injuries[J].Neurosurgery,2013,72(Suppl 2):244-254.

[9] Liew A,Douketis J.Initial and long-term treatment of deep venous thrombosis:recent clinical trials and their impact on patient management[J].Expert Opin Pharmacother,2013,14(4):385-396.

[10]Perisano C,Maffulli N,Colelli P,et al.Misdiagnosis of soft tissue sarcomas of the lower limb associated with deep venous thrombosis:report of two cases and review of the literature[J].BMC Musculoskelet Disord,2013,14:64.

[11]劉昌平,牛連生,臧傳義.低分子肝素預(yù)防老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成[J].中國(guó)醫(yī)藥,2012,7(7):876-878.

[12]Yamagami T,Yoshimatsu R,Okubo T,et al.Symptomatic deep venous thrombosis of the lower extremity in a pregnant woman successfully treated with endovascular procedures[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(5):1059-1064.

[13]Dumantepe M,Tarhan IA,Yurdakul I,et al.Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis for the management of postpartum deep venous thrombosis[J].J Obstet Gynaecol Res,2013,39(5):1065-1069.