葉宏權(quán)，鐘守國

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的方法?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展至今，歷經(jīng)較大切口的白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、到小切口白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，小切口非超聲乳化摘除術(shù)，小切口手法碎核乳化摘除術(shù)，直至微小切口、超小切口白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)切口構(gòu)筑也隨手術(shù)方法的改進(jìn)出現(xiàn)相應(yīng)的變化?，F(xiàn)通過文獻(xiàn)回顧，綜述白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑的研究進(jìn)展。

1 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑的分類

目前臨床的主流術(shù)式是小切口白內(nèi)障手術(shù)，主要包括小切口超聲乳化術(shù)和小切口手法碎核摘除術(shù)兩大類。手術(shù)切口構(gòu)筑也分為角膜隧道切口、鞏膜隧道切口和角鞏膜隧道切口。角膜隧道切口根據(jù)切口構(gòu)筑方式分為單平面切口、雙平面切口和三平面切口。鞏膜隧道切口根據(jù)切口構(gòu)筑方式分為反眉弓形切口、線性切口和弧形角鞏膜緣切口。角膜隧道切口根據(jù)切口大小主要分為3.0、2.8、2.2、1.8和1.4 mm［1～6］，甚至更小切口。鞏膜隧道切口根據(jù)切口大小主要分為 5.5 mm［7，8］和 3.2 mm［8］切口。角鞏膜緣隧道切口集中了角膜隧道切口和鞏膜隧道切口的優(yōu)點(diǎn)，大小主要分為 5.5 mm［7］和 3.0 mm［9］切口。

2 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑的方式

切口構(gòu)筑的主要因素是:大小、位置和形態(tài)。切口構(gòu)筑的基本原則是“方形原則”，即鞏膜隧道切口形態(tài)為正方形，透明角膜切口的形態(tài)為長方形［10］。

2.1 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑與人工晶狀體 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑的變化與人工晶狀體的材料和設(shè)計(jì)的進(jìn)步是密切相關(guān)的。新型人工晶狀體的陸續(xù)問世使白內(nèi)障手術(shù)切口更小更安全。白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑很大程度上是根據(jù)所植入的人工晶狀體的類型來設(shè)計(jì)的。角膜隧道切口如果植入球面人工晶狀體，手術(shù)切口常需要設(shè)計(jì)到2.8 mm;如果植入非球面人工晶狀體，由于非球面人工晶狀體較球面人工晶狀體薄，可將手術(shù)切口縮小到2.6 mm，甚至可以縮小到2.2 mm。例如:目前AMO的一片式非球面人工晶狀體以及Alcon的一片式非球面人工晶狀體可以通過2.2 mm的手術(shù)切口植入眼內(nèi);如果植入微切口非球面人工晶狀體，可將手術(shù)切口設(shè)計(jì)為1.8 mm。但1.8 mm以下的切口由于國內(nèi)臨床無與之相匹配的人工晶狀體，需擴(kuò)大切口植入人工晶狀體，失去了微切口的優(yōu)勢。鞏膜隧道切口如果植入硬性人工晶狀體則手術(shù)切口需要設(shè)計(jì)到至少6 mm;如果植入折疊式人工晶狀體則手術(shù)切口可以縮小為3 mm左右。

2.2 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑與角膜散光

2.2.1 切口軸向與角膜散光 有研究報(bào)道［12］，白內(nèi)障患者術(shù)前存在散光≥1.5 D占15%～29%。白內(nèi)障手術(shù)切口的軸向選擇可以被看作是永久減少術(shù)前屈光不正的一項(xiàng)屈光措施。研究顯示［10］，手術(shù)切口軸向與手術(shù)源性散光的關(guān)系如下:顳側(cè)切口引起手術(shù)源性散光為0.09～0.44 D;斜行切口(顳上方)引起手術(shù)源性散光為0.6～1.2 D;上方切口引起手術(shù)源性散光為1.52～1.6 D;最陡角膜軸向切口引起手術(shù)源性散光為0.6～0.9 D。由此可見，手術(shù)醫(yī)師在選擇切口大小時(shí)需要同時(shí)考慮切口的軸向?qū)κ中g(shù)后角膜散光帶來的影響，從而達(dá)到完美的手術(shù)效果。

2.2.2 切口位置與角膜散光 白內(nèi)障手術(shù)切口所處的位置距角膜屈光中心的距離及形狀決定著散光的大小:透明角膜切口散光＞角鞏膜緣隧道切口散光＞鞏膜隧道切口散光;而弧形切口的散光＞水平切口散光＞反眉弓切口散光［13］。有研究認(rèn)為［14］，切口位置越靠近角膜，術(shù)后散光度越大，越遠(yuǎn)離角膜，對(duì)角膜曲率的影響越小。鞏膜切口比相同大小的角膜切口對(duì)角膜形態(tài)學(xué)影響較小。亦有研究報(bào)道［15］，上方角膜切口易產(chǎn)生逆規(guī)散光，顳側(cè)角膜切口產(chǎn)生順規(guī)散光。潘雪梅等［16］通過對(duì)比上方角膜切口和顳側(cè)角膜切口的術(shù)后散光和手術(shù)源性散光認(rèn)為:切口在其所屬徑線上有松解散光的作用，上方切口引起的散光是逆規(guī)性的，顳側(cè)切口引起的散光是循規(guī)性的。

3 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑的特點(diǎn)

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入了小切口、微小切口、超小切口時(shí)代，以減少對(duì)組織損傷、降低手術(shù)源性散光和術(shù)后視力恢復(fù)快、視覺質(zhì)量高等為特點(diǎn)。不同的手術(shù)方法及植入的人工晶狀體有不同的手術(shù)切口要求，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的切口構(gòu)筑特點(diǎn)小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的切口在臨床上較常采用水平鞏膜隧道切口或反眉弓切口?；⌒谓悄ぞ壡锌谝蚴中g(shù)切口大，位置更靠近角膜屈光中心，需縫合切口等因素導(dǎo)致術(shù)后角膜散光高，目前臨床已較為少用。水平鞏膜隧道切口隧道長度較長，容易因牽拉產(chǎn)生角膜條紋引起手術(shù)視野模糊，影響手術(shù)操作;而且會(huì)使人工晶狀體的植入更加困難，尤其對(duì)小瞼裂者增加手術(shù)難度。反眉弓形鞏膜隧道切口兩端上移產(chǎn)生斜拉橋式的牽引力，能有效防止切口下垂，使切口更加穩(wěn)定，密閉性好，外切口頂點(diǎn)靠近角膜緣，便于眼內(nèi)操作，不需縫合或僅縫1針，相對(duì)于水平鞏膜隧道切口能有效減少手術(shù)引起的角膜散光。李金穎等［17］通過比較弧形、水平、反眉弓形手術(shù)切口認(rèn)為弧形切口所引起的術(shù)后角膜散光最大，反眉弓形最小。術(shù)后早期的逆規(guī)散光，隨著切口的愈合，逆規(guī)散光會(huì)隨著減少［19］。

3.2 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的切口構(gòu)筑特點(diǎn) 由于小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的手術(shù)切口大小和構(gòu)型多種多樣，因此該術(shù)式的手術(shù)切口構(gòu)筑在臨床應(yīng)用中呈現(xiàn)多樣化特點(diǎn)。從手術(shù)切口距角膜屈光中心的距離以角鞏膜緣為界，分為兩大類:鞏膜隧道切口和角膜隧道切口。鞏膜隧道切口距角膜屈光中心較遠(yuǎn)，對(duì)角膜的形態(tài)影響較小，同時(shí)鞏膜切口因多平面增加了切口層面間的接觸面積，有效防止切口的哆開，有利于手術(shù)切口的對(duì)位和愈合，大大增加其穩(wěn)定性。鞏膜切口具有瓣膜樣結(jié)構(gòu)，在眼內(nèi)壓的作用下，能達(dá)到自身封閉的效果，并且有結(jié)膜瓣遮蓋，能大大降低眼內(nèi)感染的概率。但鞏膜切口在手術(shù)中和手術(shù)后容易出血，由于隧道長而增加了手術(shù)操作難度和手術(shù)時(shí)間。透明角膜切口指通常在距角膜緣約0.5 mm內(nèi)的透明角膜做切口，此處做切口不引起出血，操作省時(shí)且方便，切口的鐘點(diǎn)位靈活度高，可根據(jù)術(shù)前角膜散光狀態(tài)于0～180°范圍的任意軸向做切口，在臨床上應(yīng)用最廣泛。同時(shí)，由于保護(hù)了球結(jié)膜，能為患者以后內(nèi)眼手術(shù)的開展提供了良好的條件，尤其適合白內(nèi)障合并青光眼患者［20～22］。但透明角膜切口由于在手術(shù)中手術(shù)器械的反復(fù)進(jìn)出容易損傷角膜后彈力層和內(nèi)皮;術(shù)后因角膜切口密閉不良易出現(xiàn)哆開，進(jìn)而增加了感染性眼內(nèi)炎這一嚴(yán)重并發(fā)癥的概率［23，24］。Wang 等［25］研究認(rèn)為 2.7 mm 的角膜切口術(shù)后第1 d角膜后彈力層脫離發(fā)生率為37.1%，術(shù)后1～3月降為4.5%，術(shù)后3月未觀察到后彈力層脫離，術(shù)后第1 d切口內(nèi)口哆開發(fā)生率為85.7%，術(shù)后1～3月為31.8%，術(shù)后3月切口內(nèi)口未見哆開。ESCRS多中心研究表明，透明角膜切口較鞏膜隧道切口發(fā)生眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)高5.88倍［26］。

3.3 小切口白內(nèi)障手法碎核乳化摘除術(shù)的切口構(gòu)筑特點(diǎn) 帶球結(jié)膜瓣的角鞏膜緣隧道式切口兼并兩種優(yōu)點(diǎn)，適用于微小切口手法碎核-乳化摘除術(shù)，為四面切口，多在上方偏右，角鞏膜緣后1.0～1.5 mm切穿球結(jié)膜，角鞏膜緣后界后0.5 mm作1/2的板層角鞏膜緣隧道向前潛入到透明角膜內(nèi)0.5～1.0 mm處進(jìn)入前房。切口長為2.6～3.2 mm。優(yōu)點(diǎn)為:①切口密閉好，角鞏膜和前房形態(tài)穩(wěn)定，術(shù)中安全，術(shù)畢不易漏水，術(shù)后穩(wěn)定性好。②愈合及抗感染能力更強(qiáng)，術(shù)畢可不包眼［9］。

4 白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)代切口構(gòu)筑與手術(shù)源性散光的控制和利用

白內(nèi)障手術(shù)后引起角膜變形，平行光線不能再由各條角膜徑線上相等地折射，稱為白內(nèi)障術(shù)后角膜散光。引起白內(nèi)障手術(shù)后散光的原因很多，如:角膜前、后表面的形態(tài)改變，人工晶狀體等，其中角膜形態(tài)的改變起著最主要的作用。

一般而言，95%正常人具有0.50～0.75 D左右的生理性角膜散光，當(dāng)散光度數(shù)超過生理范圍時(shí)，則可以引起裸眼視力的顯著降低［27］。有研究顯示，角膜散光的大小與手術(shù)切口長度的立方成正比，與手術(shù)切口距角膜屈光中心的距離成反比，其中切口的長度對(duì)角膜散光的影響最大［28］。Masket等［3］通過對(duì)比2.2 mm和3.0 mm角膜切口發(fā)現(xiàn)，2.2 mm角膜切口的手術(shù)源性散光為(0.35±0.21)D，3.0 mm角膜切口的手術(shù)與源性散光為(0.67±0.48)D，說明手術(shù)源性散光可以通過縮小透明角膜切口得到控制。在最陡角膜散光軸向行透明角膜切口［29，30］和對(duì)側(cè)透明角膜切口［31］簡單易行，不需要特殊器械，是目前臨床常用的矯正術(shù)前角膜散光的方法。葉宏權(quán)等［32］報(bào)道采用角膜K值引導(dǎo)的透明角膜雙切口，切口寬度為對(duì)稱的2.75 mm，矯正角膜散光(1.12±0.07)D。由此可見，隨著切口的縮小，手術(shù)源性散光也減小，對(duì)于2 mm以下的切口引起的術(shù)后散光變化甚微。

因此，我們可以根據(jù)術(shù)前角膜散光的大小來設(shè)計(jì)手術(shù)方法及手術(shù)切口構(gòu)筑，利用手術(shù)切口構(gòu)筑的位置、大小、形態(tài)等來控制手術(shù)源性散光，從而減少術(shù)后角膜散光，提高患者的視覺質(zhì)量。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析［3～6，27～32］，小結(jié)如下:0.5 D 以下的角膜散光可以采用微切口來減少術(shù)源性散光;1.0 D以下的角膜散光可以通過手術(shù)切口的大小和軸位利用手術(shù)源性散光中和部分原有的角膜散光;1.0～1.5 D的角膜散光可以通過透明角膜雙切口利用手術(shù)源性散光減少原有的角膜散光;1.5 D以上的角膜散光可以通過角膜緣松解切口或散光矯正型人工晶狀體來矯正。

5 小結(jié)與展望

目前白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代，個(gè)性化手術(shù)必將成為白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展的方向，白內(nèi)障手術(shù)切口構(gòu)筑將成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步，盡管目前臨床使用的微切口白內(nèi)障手術(shù)仍存在一定的缺憾和不足，但縮小手術(shù)切口將始終是白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展的趨勢和首要目標(biāo)。

激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)可以將切口縮小至1 mm以下，但目前尚不十分成熟［33］。2009年飛秒激光系統(tǒng)首次被報(bào)道用于輔助白內(nèi)障手術(shù)［34］。近年來，隨著飛秒激光在眼科臨床應(yīng)用的逐步擴(kuò)大，白內(nèi)障手術(shù)切口的構(gòu)筑亦有可能進(jìn)入一個(gè)嶄新的發(fā)展階段。目前人工制作的自閉式透明角膜切口可能出現(xiàn)內(nèi)口裂開、后彈力層剝離和切口處對(duì)合不良等不足，利用飛秒激光制作白內(nèi)障手術(shù)切口技術(shù)成熟，切口規(guī)整、精確、密閉性好，可以通過個(gè)性化手術(shù)方案設(shè)計(jì)，利用角膜切口位置和角膜緣松解切口對(duì)術(shù)前散光進(jìn)行精確矯正，最高可矯正3.5 D的角膜散光［35，36］。Masket等［36］用 45 例尸體眼角膜進(jìn)行研究，術(shù)后透明角膜切口沒有發(fā)現(xiàn)滲漏。Palanker等［37］研究組進(jìn)行飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)后角膜切口密閉性良好。由此可見，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)必將成為白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代的重要內(nèi)容。

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